PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

KECAMATAN KAPUR IX
NAGARI GALUGUA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 140/420/SKTM/WN-Glg/XII-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Galugua Kecamatan Kapur IX
Kabupaten Lima Puluh Kota, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ASMITA
Nomor Induk Kependudukan : 1307076308820001
Tempat / Tanggal Lahir : Bandur Picak, 23 Agustus 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jorong Tanjung Jajaran, Nagari Galugua,
Kecamatan Kapur IX, Kabupaten Lima Puluh Kota.

Berdasarkan data-data yang ada pada Kantor Wali Nagari Galugua Kecamatan Kapur IX,
Kepala Keluarga dari orang yang tersebut namanya diatas termasuk keluarga yang
BEREKONOMI LEMAH / TIDAK MAMPU dan BELUM PERNAH MENDAPAT
KARTU JAMINAN KESEHATAN.

Surat keterangan ini diberikan untuk : Pengurusan Bantuan Jampersal

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan lurus dan benar untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Reg No : Dikeluarkan di : Galugua

Tanggal : Pada Tanggal : 01 Desember 2022
Pj. WALI NAGARI GALUGUA
Mengetahui :
CAMAT KAPUR IX

AIDIL FITRI B, S.Ag

Nip: 197407152008011018