PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

NAGARI GALUGUA
KECAMATAN KAPUR IX

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 140/ /Pem-Glg/IX-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Galugua, Kecamatan Kapur IX,
Kabupaten Lima Puluh Kota menerangkan bahwa :

Nama : RIDO
NIK : 1307071604040004
Tempat/Tanggal Lahir : Tajung Jajaran,25 April 2002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Tajung Jajaran, Nagari Galugua

Terdapat Kesalahan Nama dan Tanggal Lahir pada Data BPJS Kesehatan
dengan orang yang sama, dengan keterangan sebagai berikut :

No Tertulis Sebenarnya Keterangan

1. ERIK RIDO
Sesuai dengan data
12 Januari 1999 25 April 2002
2. Kartu Keluarga ( KK )

Demikianlah Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Dikeluarkan di : Galugua
Pada Tanggal : 07 September 2023
WALI NAGARI GALUGUA

WENDRIADI, SE. DT. Bosa