INDEX
PANDUAN
2015
Formulir 1
Harap dicatat:
1. Formulir ini harus dilengkapi oleh Rumah Sakit, khususnya oleh komite
2. Jika diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau
dengan tambahan salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder
1. Nama rumah sakit: Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
2. Alamat: Jalan Salemba Raya No 71, Kenari, Senen, Jakarta Pusat Dki Jakarta
3. Nama senior manager rumah sakit (contoh: kepala eksekutif, direktur medis, direktur perawat,
direktur administrasi):
4. Nama dan rincian kontak dari manager keadaaan darurat / bencana (contoh: kepala komite
6. Situs:
Email:
7. Total ranjang:
b. Jumlah staf non klinik (contoh: pengelola eksekutif, administrasi, insinyur, teknologi
informasi)
10. Deskripsi umum dari rumah sakit: contoh institusi dimana ia berada (contoh kementerian,
lembaga swasta, universitas), tipe pendirian (contoh: rumah sakit rujukan ketiga, layanan
khusus), peran di jaringan layanan kesehatan, peran pada keadaan darurat dan bencana, tipe
structural, total populasi yang dilayani, daerah tangkapan (layanan rutin / gawat darurat dan
bencana) dll
Hal 148
Lampiran 2
Formulir 2
Catatan:
Formulir ini harus didistribusikan kepada seluruh anggota dari tim evaluasi. Jika
diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau dengan tambahan
salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder atau dari website.
Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam
a H G I untuk
merespo
n bahaya
ini?
Jika ya,
tandai di
kotak
tangkapan)
Tsunami Tingkat
lumpur) memungkinka
(sebutkan) n addanya
1.1.2.1 Bahayameteorologi
area tangkapan).
drainasenya
tidak bagus
tangkapan).
are tangkapan).
area tangkapan).
(sebutkan) wilayah
masyarakat) padatnya
(sebutkan) pengaruhnya
area tangkapan).
biologi). Jakarta
Bahaya yang disebabkan oleh
perbuatan manusia
bakar).
bahan pastinya
menyebarnya
bahan
berbahaya, dan
tentukan level
bahaya bahan
berbahaya
tersebut untuk
lokasi rumah
sakit dan
potensi
kontaminasi
dari sistemnya.
Tentukan
apakah rumah
menghadapi
kondisi darurat
atau bencana
akibat bahan
berbahaya
tersebut
(berdasarkan
paparanpopulas
i area
tangkapan atau
peran khusus
rumah sakit
untuk
perawatan
pasien yang
terinfeksi oleh
bahan
berbahaya).
Pemadaman listrik Tingkat bahaya
air) khsuusdnya
area tangkapan).
(sebutkan) memenuhi
teknologi lainnya).
tangkapan).
pemerintahan
terkait
jenuh.
liat
stabil