Hospital Safety Index REFISI INDONESIA

Formulir
HOSPITAL SAFETY INDEX
Catatan:
Formulir ini harus didistribusikan kepada seluruh anggota dari tim evaluasi. Jika
diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau dengan tambahan
salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder atau dari website.
Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah
Tingkat bahaya Apakah Observasi
rumah (komentar
Tidak Tingkat bahaya sakit siap evaluator)
ada untuk
bahaya Rendah Sedang Tinggi
merespon
1.1 Bahaya bahaya

ini?
Jika ya,
tandai di
kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi
Merujuk pada peta bahaya regional

X X dilakukan
dan lokal atau informasi berbahaya
pelatihan
lainnya, dan menilai tingkat bahaya
kewaspada
gempa untuk lokasi rumah sakit
an bencana
(termasuk daerah tangkapan air
secara rutin
hujan) dalam hal analisa
geoteknistanah. Menentukan
apakah rumah sakit harus siap
menghadapikondisi darurat atau
bencana akibat gempa bumi
(berdasarkan paparan populasi
area tangkapan atau peran khusus
rumah sakit untuk perawatan
pasien/korban).
Aktivitas dan letusan gunung
berapi

dan lokal atau informasi berbahaya
X X
vulkanik bagi lokasi rumah sakit.
Harus diperhatikan mengenai jarak
ke gunung berapi, aktivitas
vulkanik, jalur aliran larva, aliran
piroklastik dan abu yang
bertebaran. Menentukan apakah
rumah sakit harus siap
menghadapi situasi darurat atau
bencana karena aktivitas dan
letusan gunung berapi
area tangkapan atau peran
khusus).
Pergerakan massa kering - tanah

longsor

dan lokal atau informasi bahaya
X X
lainnya untuk wilayah tersebut,dan
menilai tingkat bahaya longsor
untuk lokasi rumah sakit. Tanah
longsor dapat disebabkan oleh
tanah yang tidak stabil. Tentukan
menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat tanah longsor
areatangkapan)
Tsunami

atau informasi lain yang
X
berbahaya, dan menilai tingkat
bahaya tsunami yang disebabkan
oleh aktivitas seismik atau gunung
berapi di bawah laut untuk lokasi
rumah sakit. Menentukan apakah
menghadapi situasi darurat atau
bencana karena tsunami
(berdasarkan paparanpopulasi
areatangkapan).
Bahaya geologi lain (misalnya

rockfall, penurunan permukaan
tanah/subsidence, puing-puing
dan lumpur)
(sebutkan)

lain untuk mengidentifikasi
fenomena geologi lainnya yang
tidak tercantum di atas.
Menentukan bahaya dan menilai
tingkat bahaya yang sesuai untuk
bencana karena bahaya geologi
yang diidentifikasi tersebut
area tangkapan).
1.1.2 Bahaya hidrometeorologi
1.1.2.1 Bahaya meteorologi
Siklon/badai/topan

X
atau informasi bahaya lainnya, dan
menilai tingkat bahaya di lokasi
rumah sakit sehubungan dengan
siklon, badai dan topan.
Menentukan apakah rumahsakit
harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana siklon, badai
atau topan (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan).
Tornado

X
bahaya tornado untuk lokasi rumah
sakit. Menentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana
karena tornado (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan).
Badai lokal
Menilai tingkat bahaya untuk

X
rumah sakit dalam kaitannya
dengan banjir dan kerusakan
lainnya karena curah hujan yang
intensif (atau lebat) dari badai lokal
berdasarkan pengalaman peristiwa
tersebut. Menentukan apakah
bencana karena badai lokal
tersebut.
Bahaya Meteorologi lain
(misalnya badai pasir, hembusan
angin)
(sebutkan)
Menilai tingkat bahaya untuk
rumah sakit terkait dengan risiko
bahaya meteorologi lain
X
berdasarkan pengalaman peristiwa
tersebut. Menentukan apakah
bencana karena bahaya
meteorologi lain (berdasarkan
1.1.2.2. Bahaya hydrologi
Banjir Sungai

X
dan lokal atau informasi lain yang
bahaya banjir sungai di lokasi
rumah sakit (termasuk daerah
tangkapan air hujan) dan sumber
air lainnya, seperti anak sungai.
Menentukan apakah rumah sakit
darurat atau bencana karena banjir
tersebut (berdasarkan paparan
Banjir bandang

dan lokal, informasi bahaya lain
X
dan peristiwa masa lalu, dan
tingkat bahaya banjir bandang
untuk lokasi rumah sakit.
darurat atau bencana berdasarkan
banjir bandang (sesuai paparan
dari populasi area tangkapan).
Gelombang badai

X
bahaya gelombang badai yang
terkait dengan risiko siklon, badai,
topan dan badai lain untuk lokasi
menghadapi kondisi daruratatau
bencana gelombang badai dan
banjir tersebut (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan)
Gerakan-gerakan massa basah -
tanah longsor
Merujuk peta bahaya regional dan

X
lokal atau informasi lain yang
bahaya karena tanah longsor untuk
lokasi rumah sakit. Menentukan
bencana akibat tanah longsor yang
disebabkan oleh tanah jenuh
area tangkapan).
Bahaya hidrologi lain (misalnya

pasang, longsor, banjir pesisir)
(sebutkan)

dan lokal atau informasi bahaya X
lainnya untuk mengidentifikasi
bahaya hidrometeorologi lain tidak
tercantum di atas. Menentukan
bahaya dan menilai tingkat bahaya
yang sesuai untuk lokasi rumah
sakit harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana lain dari
bahaya hidrologi (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan)
1.1.2.3 Bahaya klimatologi
Suhu ekstrim (misalnya

gelombang panas, dingin,
kondisi musim dingin yang
ekstrim –dzud)

yang disebabkan oleh suhu ekstrim
atau kondisi cuaca. Menentukan
X
dan menilai bahaya sesuai dengan
level bahaya untuk lokasi rumah
sakit harus mempersiapkan diri
untuk menghadapi kondisi darurat
atau bencana akibat suhu ekstrim
area tangkapan).
Kebakaran liar (misalnyahutan,
lahan pertanian, area tempat
tinggal masyarakat)

yang disebabkan oleh kebakaran
liar terhadap lokasi rumah sakit.
harus mempersiapkan diri untuk
bencana akibat kebakaran liar
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan atau peran khusus
rumah sakit untuk perawatan pasien
luka bakar).
Kekeringan

X
yang disebabkan oleh kekeringan
terhadap lokasi rumah sakit.
harus mempersiapkan diri untuk
bencana akibat kekeringan
pasien kekurangan gizi).
Perubahan iklim (misalnya
naiknya level airlaut)
(sebutkan)
Merujuk pada level bahaya untuk
rumah sakit terkait dengan risiko
bahaya klimatologi lainnya
berdasarkan peta bahaya,
X
peristiwa sebelumnya dan bahaya
model iklim. Menentukan apakah
rumah sakit harus mempersiapkan
diri untuk menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat
bahaya klimatologi (berdasarkan
1.1.3 Bahaya biologi
Epedimi, pandemi dan penyakit

yang bermunculan
Dengan mengacu pada penilaian

risiko, insiden sebelumnya di
X
rumah sakit dan spesifik patogen,
tentukan tingkat bahaya rumah
sakit terkait dengan epidemi,
pandemi dan penyakit yang
bermunculan. Tentukan apakah
rumah sakit harus siap menangani
masalah darurat atau bencana
diakibatkan oleh epidemi, pandemi
dan penyakit yang ada (sesuai
dengan paparanpopulasi area
dengan penyakit menular).
Wabah dari makanan

risiko, insiden sebelumnya di X
rumah sakit (termasuk area
tangkapan air hujan), tentukan
tingkat bahaya rumah sakit terkait
dengan wabah dari makanan.
Tentukan apakah rumah sakit
harus siap menangani masalah
darurat atau bencana diakibatkan
oleh wabah dari makanan (sesuai
dengan paparan populasi area
tangkapan).
Serangan hama

risiko, insiden sebelumnya di
X
rumah sakit, tentukan tingkat
bahaya rumah sakit terkait dengan
serangan hama (lalat, kutu, tikus,
dan lain-lain). Tentukan apakah
rumah sakit harus siap menangani
diakibatkan oleh serangan hama
(sesuai dengan paparan populasi
area tangkapan).
Bahaya biologi lainnya
(sebutkan)
risiko, insiden sebelumnya di rumah
sakit terkait dengan bahaya biologi
lainnya. Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menangani
diakibatkan oleh bahaya biologi
lainnya (sesuai dengan
paparan populasi area tangkapan
atau peran khusus rumah sakit
untuk perawatan pasien yang
mengalami bahaya biologi).
Bahaya yang disebabkan oleh
perbuatan manusia
1.1.4 Bahaya Teknologi
Bahaya industri (misalnya kimia, Pelatihan

radiologi) kewaspadaan
bencana
dan lokal mengenai fasilitas
industri atau informasi bahaya
lainnya dan insiden sebelumnya
yang terkait dengan bahaya
industri, dan tentukan level bahaya
industri di lokasi rumah sakit serta
potensi kontaminasi dari sistem
rumah sakit. Tentukan apakah
bencana akibat bahaya industri
pasien yang terkena bahaya
industri).
Kebakaran (misalnya gedung)
Merujuk pada peta bahaya

regional dan lokal mengenai
kebakaran gedung di dalam atau
di luar rumah sakit dan insiden
sebelumnya yang terkait dengan
kebakaran gedung, dan tentukan
level bahaya kebakaran di lokasi
rumah sakit serta tentukan apakah
rumah sakit harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat
kebakaran gedung (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan
atau peran khusus rumah sakit
untuk perawatan pasien luka bakar).
Bahan berbahaya (kimia, biologi, Kimia X
radiologi)
dan lokal mengenai bahan
berbahaya yang terdapat di dalam
atau di luar rumah sakit dan insiden
sebelumnya yang terkait dengan
Biologi X
menyebarnya bahan berbahaya,
dan tentukan level bahaya bahan
berbahaya tersebut untuk lokasi
rumah sakit dan potensi
kontaminasi dari sistemnya.
Tentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapi kondisi darurat Radiologi X
atau bencana akibat bahan
berbahaya paparan populasi area
yang terinfeksi oleh bahan
berbahaya).
Pemadaman listrik
Merujuk pada insiden sebelumnya

yang terkait dengan pemadaman
X X Tersedia
listrik di lokasi rumah sakit, dan
Genset
tentukan level bahaya pemadaman
listrik di lokasi rumah sakit.
Tentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapi kondisi darurat
atau bencana akibat pemadaman
listrik tersebut.
Gangguan pasokan air

Tersedia
yang terkait dengan gangguan
X X supply air
pasokan air di lokasi rumah sakit,
dari PDAM
dan tentukan level bahaya
gangguan tersebut di lokasi rumah
sakit. Tentukan apakah rumah
gangguan pasokan air.
Kecelakaan transportasi
(misalnya transportasi udara,
X
darat, kereta, air)
yang terkait dengan insiden
transportasi, tentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat insiden
tersebut (berdasarkan paparan
Bahaya teknologi lainnya
(misalnya polusi udara,
reruntuhan, kontaminasi
makanan/minuman,nuklir)
(sebutkan)
dan lokal, atau informasi bahaya
lainnya dan insiden sebelumnya
untuk mengidentifikasi bahaya
teknologi lain untuk rumah sakit.
Spesifikasikan bahaya dan
tentukan tingkat bahaya tersebut di
lokasi rumah sakit. Tentukan
bencana akibat bahaya teknologi
lainnya (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan atau peran
khusus rumah sakit untuk
perawatan pasien yang mendapat
dampak dari bahaya teknologi
lainnya).
1.1.5 Bahaya social
Tindakan keamanan untuk

bangunan dan staf rumah sakit X
Merujuk pada risiko/penilaian
sebelumnya dan insiden keamanan
sebelumnya yang mempengaruhi
rumah sakit dan stafnya. Tentukan
bencana akibat tindakan
keamanan untuk bangunan dan
staf rumah sakit.
Konflik bersenjata
Merujuk pada penilaian risiko

mengenai konflik bersenjata dan
X
insiden sebelumnya yang
mempunyai pengaruh terhadap
rumah sakit, dan tingkat bahaya
konflik bersenjata. Tentukan
bencana akibat tindakan konlik
bersenjata (berdasarkan
Kerusuhan sipil (termasuk
demonstrasi)
Merujuk pada penilaian risiko X

mengenai konflik bersenjata dan
insiden sebelumnya yang
mempunyai pengaruh terhadap
rumah sakit, dan tingkat bahaya
konflik bersenjata. Tentukan apakah
rumah sakit harus siap menghadapi
tindakan demonstrasi dan
kerusuhan sipil tersebut
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan).
Peristiwa perkumupulan massa
Tentukan apakah rumah sakit X

darurat atau bencana akibat
tindakan peristiwa perkumpulan
massa tersebut (berdasarkan
Populasi pengungsi
Merujuk pada penilaian risiko dan

X
tingkat bahaya rumah sakit
sehubungan dengan populasi
pengungsi, kerusuhan komunitas
dan situasi sosiopolitik lainnya,
atau karena tingginya tingkat
imigrasi. Tentukan apakah rumah
kondisi darurat atau bencana
akibat populasi pengungsi.
Bahaya sosial lainnya (misalnya

ledakan, terorisme)
(sebutkan)
Merujuk pada penilaian risiko, X

informasi regional dan bahaya
lainnya, serta insiden sebelumnya
untuk mengidentifikasi bahaya
sosial lainnya. Tentukan bahaya
dan level bahaya tersebut di lokasi
rumah sakit.Tentukan apakah
bencana akibat bahaya sosial
lainnya (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan atau
peran khusus rumah sakit untuk
perawatan pasien yang terkena
dampak dari bahaya sosial).
1.2 Sifat geoteknik tanah
Pencairan
Dengan merujuk pada analisa X
geoteknik tanah di lokasi rumah sakit,
tentukan level dari fasilitas yang
terkena dampak bahaya dari tanah
jenuh.
Tanah Liat
Berdasarkan peta tanah atau X

informasi bahaya lainnya, tentukan
tingkat paparan rumah sakit terhadap
bahaya tanah liat.
Lereng yang tidak stabil
Sesuai dengan peta geologi dan

X
informasi bahaya lainnya serta
spesifikasi rumah sakit yang
Terkena adanya lereng tersebut
dampak dari bahaya atas
2.1 Peristiwa sebelumnya yang
mempengaruhi keamanan rumah
sakit
1. Kerusakan struktural utama

sebelumnya atau kegagalan
bangunan rumah sakit X
Tingkat keamanan: Rendah =

Terdapat banyak kerusakan dan
tidak ada perbaikan; Sedang =
Terdapat kerusakan dan hanya
sebagian yang diperbaiki; Tinggi =
Sedikit atau tidak ada kerusakan,
atau bangunan sepenuhnya telah
diperbaiki
JIKA PERISTIWA SEMACAM ITU
TIDAK TERJADI DI SEKITAR
RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
TETAP KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
2. Rumah sakit dibangun dan /

atau diperbaiki menggunakan
X
standar keamanan saat ini
Tingkat keamanan = Rendah
=Standar keamanan saat ini tidak
digunakan; Sedang = Standar
keamanan saat ini hanya sebagian
saja yang diterapkan dalam
pembangunan; Tinggi = Standar
keamanan saat ini sepenuhnya
diterapkan dalam pembangunan.
3. Efek dari renovasi atau
modifikasi pada tampilan
struktur rumah sakit X
Terdapat banyak renovasi atau
modifikasi yang dilakukan yang
juga memberikan pengaruh besar
pada tampilan struktur rumah sakit;
Sedang = Renovasi yang cukup
dan/atau modifikasi dengan sedikit
efek pada tampilan struktur rumah
sakit; Tinggi = Sedikit renovasi atau
modifikasi; tidak ada modifikasi
yang dilakukan; atau kebanyakan
dari modifikasi berfungsi untuk
memperkuat struktur atau tidak
mempunyai efek negatif.
2.2 Integritas Bangunan

4. Struktur sistem desain
X
Memiliki sistem yang buruk; Sedang
= Memiliki struktur sistem desain
yang moderat; Tinggi = Memiliki
struktur sistem desain yang baik.
5. Kondisi bangunan
X
Retak pada tanah dan lantai;
kerusakan sebagian besar
disebabkan oleh cuaca atau
lamanya pemakaian; Sedang =
Sebagian kerusakan hanya
disebabkan oleh cuaca atau lama
pemakaian; Tinggi = Tidak ada
kerusakan atau retak.
6. Kondisi bahan konstruksi

Karat dengan pengelupasan
X
permukaannya; retak lebih besar
dari 3mm (beton), deformasi yang
berlebihan (besi dan kayu);
Sedang = Retak antara 1 dan 3
mm (beton), deformasi (besi dan

kayu) atau karat tanpa adanya
pengelupasan; Tinggi = Retak
kurang dari 1 mm (beton), tidak
ada deformasi ataupun karat.
7. Interaksi elemen
nonstruktural dengan struktur
Tingkat keamanan: Rendah = Partisi
dinding kaku melekat pada struktur; X
plafon yang tergantung atau fasad
yang berhubungan dengan struktur,
kerusakan yang terjadi memiliki efek
signifikan pada struktur; Sedang =
Beberapa elemen non struktural
sebelumnya yang berinteraksi
dengan struktur, kerusakan yang
terjadi tidak mempengaruhi struktur;
Tinggi = Tidak ada elemen non
struktural yang mempengaruhi
struktur.
8. Kedekatan bangunan (untuk
gempa deteksi getaran)

X
Terpisah kurang dari 0,5% dari
tinggi gedung terpendek dua
bangunan yang berdekatan;
Sedang = Terpisah antara 0,5%
dan 1,5% dari tinggi gedung
terpendek dua bangunan yang
berdekatan; Tinggi = Terpisah lebih
dari 1,5% dari tinggi gedung
terpendek dua bangunan yang
berdekatan.
JIKA RUMAH SAKIT TERSEBUT
TIDAK DI ZONA GEMPA
TINGGI/MODERAT, BIARKAN
KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR
9. Kedekatan bangunan (efek X
terowongan angin dan api)

Terpisah kurang dari 5m; Sedang =
Terpisah antara 5m dan 15m;
Tinggi = Terpisah lebih dari 15m.
10. Redundansi struktural X
Tingkat keamanan Rendah =

Kurang dari tiga baris perlawanan
di setiap arah; Sedang = Tiga baris
di setiap arah atau baris tanpa
orientasi ortogonal; Tinggi = Lebih
dari tiga baris di setiap arah
ortogonalbangunan.
11. Rincian dari struktur, X
termasuk penghubung

Tidak ada catatan atau data
pekerjaan, atau dibangun sesuai
dengan standar desain zaman
dulu; Sedang = Dibangun sesuai
dengan standar desain
sebelumnya dan tidak ada
perbaikan untuk standar yang
digunakan sekarang; Tinggi =
Dibangun sesuai dengan standar
yang ada sekarang.
12. Rasio kekuatan kolom X
terhadap kekuatanbalok

Kekuatan balok jelas lebih besar
dari kekuatan kolom; Sedang =
Kekuatan balok sama dengan
kekuatan kolom; Tinggi = Kekuatan
kolom lebih besar dari kekuatan
balok.
13. Keamanan fondasi X
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak
ada bukti bahwafondasi didesain
sesuai dengan standar yang ada
(ukurannya, survei tanah) dan/atau
terdapat kerusakan; tidak ada
rencana yang dibuat; Sedang
= Sedikit bukti (rancangan, survei
tanah) bahwa fondasi didesain
sesuai dengan standar; dan/atau
terdapat kerusakan yang moderat;
Tinggi = Terdapat bukti kuat bahwa
fondasi didesain sesuai dengan
standar dengan tidak terlihat
adanya kerusakan.
14. Penyimpangan dalam X
membangun rencana struktur
(kekakuan, massa, resistensi)

Bentuk tidak teratur dan struktur
tidak seragam; Sedang = Bentuk
pada rencana yang ada tidak
teratur tetapi struktur seragam;
Tinggi = Bentuk teratur dan struktur
memiliki rancangan yang seragam,
dan tidak ada elemen yang
menyebabkan torsi yang signifikan.
15. Penyimpangan di ketinggian
bangunan

Elemen yang signifikan terputus-
putus atau tidak teratur, variasi
yang signifikan di ketinggian
bangunan; Sedang = Beberapa
elemen yang signifikan terputus-
putus atau tidak teratur, beberapa
variasi di ketinggian bangunan;
Tinggi = Tidak ada elemen yang
signifikan terputus-putus atau tidak
teratur, sedikit atau tidak ada
variasi di ketinggianbangunan.
16. Penyimpangan di ketinggian
lantai

Ketinggian lantai berbeda lebih dari
20%; Sedang = Memiliki ketinggian
yang sama (berbeda kurang dari
20%, tetapi lebih dari 5%); Tinggi =
Lantai memiliki ketinggian yang
sama (berbeda kurang dari 5%).
17. Integritas struktural atap
Tingkat keamanan: Rendah = Atap

monopitch atau atap datar,
dan/atau atap besar; Sedang =
Atap beton prategang, atap fable
dengan landai yang saling
terhubung, bukan atap yang besar;
Tinggi = Ditekankan pada atap
beton atau atap limasyang saling
terhubung, bukan merupakan atap
yang besar.
18. Ketahanan struktural
terhadap bahaya selain gempa
bumi dan angin kencang
Ketahanan struktural yang rendah
terhadap bahaya di area rumah
sakit; Sedang = Ketahanan
struktural yang cukup (terkait
dengan langkah pengurangan
bahaya struktural); Tinggi =
Ketahanan struktural yang baik
(terkait dengan langkah
penguranganbahaya).
Komentar untuk hasil formulir 2, modul 2. (Termasuk referensi untuk tipe bangunan, system
struktur, dan umur dari bangunan. Rencana lokasi, daftar semua bangunan dan indikasi yang telah
dinilai sebagaimana yang terlampir).
Petugas
Nama / tanda tangan evaluator

Modul 3: Keamanan non struktural
3.1 Keamanan arsitektur
19. Kerusakan besar dan

perbaikan dari unsur-unsur
nonstruktural
Tingkat keamanan: Terjadi

X
kerusakan besar dan tidak ada
perbaikan yang dilakukan; Sedang
= Kerusakan yang moderat, tetapi
bangunan hanya diperbaiki
sebagian; Tinggi = Sedikit atau
tidak ada kerusakan, atau
bangunan sepenuhnya telah
diperbaiki.
JIKA PERISTIWA SEPERTI INI

TIDAK TERJADI DI SEKITAR
RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
KOMENTAR
20. Kondisi dan keamanan dari
pintu, pintu keluar dan pintu
masuk

X
Pintu, pintu keluar dan pintu masuk
berada dalam kondisi buruk,
mengalami kerusakan yang dapat
mempengaruhi fungsinya ataupun
elemen, sistem atau kinerjalainnya;
lebar pintu masuk kurang dari
115cm; Sedang = Dalam kondisi
yang stabil, terjadi kerusakan tetapi
tidak mempengaruhi elemen,
sistem atau kinerja lainnya; atau
lebar pintu masuk kurang dari 115
cm; Tinggi = Berada dalam kondisi
bagus, tidak ada atau sedikit
potensi atas kerusakan yang
mempengaruhi fungsinya sendiri
atau elemen, sistem atau operator
lainnya; dan lebar pintu masuk
sama dengan atau lebih besar dari
115 cm.
21. Kondisi dan keamanan

jendela dan shutter

Berada dalam kondisi yang buruk,
X
terdapat kerusakan yang
mempengaruhi fungsinya dan
elemen, sistem atau kinerja lainnya
(misalnya pelindung kaca yang
lemah/tidak kuat); Sedang =
Berada dalam kondisi stabil,
terdapat kerusakan yang tidak
mempengaruhi fungsinya dan
elemen, sistem, kinerja lainnya;
Tinggi = Berada dalam kondisi
yang bagus, tidak ada atau sedikit
potensi akan kerusakan yang
dapat mempengaruhi fungsinya
sendiri ataupun elemen, sistem,
kinerja lainnya; kaca pelindung
(misalnya kaca polikarbonat, kaca
film) telah ditambahkan dalam
kategorikritis.

unsur-unsur lain dari building
envelope (misalnya dinding luar,
facing) X

Building envelope berada dalam
kondisi yang buruk, terdapat
kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem,
kinerja lainnya; Sedang = Berada
dalam kondisi stabil, terjadi
kerusakan yang tidak
potensi kerusakan yang
elemen, sistem, kinerja lainnya.
23. Kondisi dan keamanan atap

X
Berada dalam kondisi yang buruk
dengan kerusakan yang
Sedang = Berada dalam kondisi
stabil, terjadi kerusakan yang tidak
elemen, sistem, kinerjalainnya.
24. Kondisi dan keamanan pagar

dan parapets

Berada dalam kondisi yang buruk
X
dengan kerusakan yang
Sedang = Terdapat kerusakan
yang tidak mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen,sistem,
kinerja lainnya; Tinggi = Tidak ada
atau sedikit potensi kerusakan yang
elemen, sistem, kinerja lainnya.
25. Kondisi dan Keamanan

dinding perimeter dan pagar

Dinding perimeter dan pagar berada
X
dalam kondisi yang buruk dengan
dalam kondisi stabil, terdapat
Tinggi = Berada dalam kondisi yang
unsur arsitektur lain (misalnya
cornice, ornamen, cerobong
asap, tanda) X
Elemen arsitektur lain berada
27. Kondisi yang aman untuk

pergerakan di luar gedung
rumahsakit

Hambatan atau kerusakan
terhadap struktur atau jalan dan
X
trotoar akan mempengaruhi akses
masuk kendaraan dan pejalan kaki
ke bangunan atau membahayakan
pejalan kaki; Sedang= Hambatan
atau kerusakan terhadap struktur
jalan dan trotoar tidak
mempengaruhi akses pejalan kaki,
tetapi mempengaruhi akses
kendaraan; Tinggi = Tidak ada
hambatan, sedikit atau tidak ada
potensi yang dapat mempengaruhi
akses pejalan kaki atau kendaraan.
28. Kondisi yang aman untuk

pergerakan di dalam gedung
(misalnya koridor, tangga)

Hambatan atau kerusakan
terhadap elemen
dapat mempengaruhi pergerakan
X
di dalam gedung dan
membahayakan orang didalamnya;
Sedang=Hambatan atau kerusakan
terhadap elemen tidak
mempengaruhi pergerakan di
dalam gedung, tetapi
mempengaruhi pergerakan
peralatan stretcher; Tinggi = Tidak
ada hambatan, sedikit atau tidak
ada potensi yang dapat
mempengaruhi pergerakan orang
atau peralatan stretcher.
dinding dan partisiinternal

X
Dinding dan partisi internal berada
30. Kondisi dan keamanan langit-

langit palsu atau ditangguhkan

Langit-langit palsu atau
X
ditangguhkan berada dalam kondisi
yang buruk dengan kerusakan
yang mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen,sistem,
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK TIDAK

HAE PALSU ATAU
DITANGGUHKAN LANGIT-
LANGIT, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

system lift

X
Sistem lift dalam kondisi buruk,
mengalami kerusakan yang
mempengaruhi fungsi darinya dan
elemen, sistem atau operasi yang
lain; Sedang = berada dalam
kondisi normal, mengalami
kerusakan tetapi tidak
lain; Tinggi = berada dalam kondisi
lain.
JIKA TIDAK ADA LIFT, BIARKAN

KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR

tangga dan landai

X
kondisi yang buruk, terdapat
kerusakan atau halangan, yang
akan mempengaruhi fungsi
daripadanya atau elemen, sistem
atau kinerja yang lain; Sedang =
dalam kondisi normal, terdapat
kerusakan tetapi kerusakan dan
hambatan tersebut tidak
dan elemen, sistem, atau kinerja
lainnya; Tinggi = dalam kondisi
yang baik, tidak adahambatan,
berpotensi untuk tidak terjadi atau
sedikit kerusakan yang tidak
dan elemen, sistem atau kinerja
lainnya.
JIKA TIDAK ADA TANGGA DAN

LANDAI, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

penutup lantai

penutup lantai dalam kondisi yang
X
buruk, terdapat kerusakan atau
halangan, yang akan
mempengaruhi fungsi daripadanya
atau elemen, sistem atau kinerja
yang lain; Sedang = dalam kondisi
normal, terdapat kerusakan tetapi
kerusakan dan hambatan tersebut
tidak mempengaruhi fungsinya
sendiri dan elemen, sistem, atau
kinerja lainnya; Tinggi = dalam
kondisi yang baik, tidak ada
hambatan, berpotensi untuk tidak
terjadi atau sedikit kerusakan yang
tidak mempengaruhi fungsinya
sendiri dan elemen, sistem atau
kinerja lainnya.
3.2 Perlindungan infrastruktur,

akses, dan keamanan fisik
34. Lokasi pelayanankritisrumah

sakit dan peralatan di rumah
sakit sehubungan dengan
bahayasetempat

Tidak ada tindakan perlindungan;
terdapat kerusakan, kegagalan dan
hambatan atas pelayanan kritis
dan kinerja rumah sakit dalam
X
keadaan darurat dan bencana;
Sedang = perlindungan parsial
pada pelayanan kritis dari bahaya
setempat; kerusakan atas
gangguan pelayanan kritis dan
kinerja rumah sakit dalam kondisi
darurat dan bencana; Tinggi =
Banyak tindakan perlindungan
yang diambil untuk melindungi
pelayanan kritis; kemungkinan
besar bahwa pelayanan kritisdan
rumah sakit akan beroperasi tanpa
atau sedikit gangguan dalam
kondisi darurat bencana
35. Jalur akses rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Jalur

akses sesuai dengan hambatan
X
dan kerusakan yang
mempengaruhi akses dan fungsi
dari elemen, sistem dan kinerja
yang lain; Sedang = Jalur akses
sesuai dengan beberapa hambatan
dan kerusakan yang tidak
mempengaruhi akses dan fungsi;
Tinggi = Tidak ada atau sedikit
potensi atas hambatan atau
akses dan fungsi dari elemen,
sistem atau operasilainnya.
36. Pintu darurat dan jalur

evakuasi
Tingkat keamanan: Rendah = Jalur

pintu keluar dan evakuasi tidak
jelas ditandai dan banyak jalur
X
yang ditutup; Sedang = Beberapa
jalur pintu darurat dan jalur
evakuasi diberi petunjuk yangjelas
dan bebas dari hambatan; Tinggi=
Semua jalur dan pintu darurat atau
evakuasi diberi petunjuk yang jelas
dan bebas dari hambatan.
37. Keamanan fisik bangunan,

peralatan, staf dan pasien

X
Tidak ada; Sedang = Terdapat
beberapa perlindungan keamanan
fisik (misalnya: temapt
penyimpanan yang terkunci untuk
menyimpan pasokan dan
peralatan, aset dan kontrol
persediaan); Tinggi = Terdapat
banyak perlindungan keamanan
(misalnya: desain dan layout, batas
fisik, kontrol akses dan sistem pintu
keamanan, tempat penyimpanan
peralatan yangterkunci).
3.3 Sistem kritis
3.3.1 Sistem listrik
38. Kapasitas alternatif sumber

listrik (misalnya generator)

X
Tidak ada atau habisnya alternatif
sumber listrik atau mencakup
kurang dari 30% dari kebutuhan di
area kritis, atau hanya dapat
dimulai secara manual; Sedang =
Sumber alternatif mencakup 31 –
70% dari kebutuhan di area kritis
dan dimulai secara otomatis dalam
waktukurangdari10detik;Tinggi
= Sumber dimulai secara otomatis
dalam waktu kurang dari 10 detik
dan mencakup lebih dari 70%
kebutuhan di area kritis.
39. Tes reguler alternatif sumber

listrik di area kritis
Tingkat keamanan: Rendah = Diuji

dengan beban penuh setiap 3
X
bulan atau lebih; Sedang = Diuji
dengan beban penuh setiap 1
sampai 3 bulan; Tinggi = Diuji
dengan beban penuh minimal
setiapbulan.

alternatif sumber listrik

Tidak ada alternatif sumber listrik;
X
generator dalam kondisi buruk,
tidak terlindungi; Sedang =
Generator dalam kondisi normal,
terdapat sebagian perlindungan dan
keamanan; Tinggi = Generator
dalam kondisi bagus, aman dan
bekerja dengan benar sesuai
prosedur dalam keadaandarurat.

peralatan listrik, kabel dan
salurankabel

Peralatan listrik, kabel dan saluran
X
kabel dalam kondisi buruk, tidak
terlindungi; Sedang = Peralatan
listrik, kabel dan saluran kabel dalam
kondisi normal; beberapa
terlindungi sebagian; Tinggi =
Peralatan listrik, kabel, dan saluran
kabel dalam kondisi bagus, terjaga
dan bekerja sesuai dengan
kinerjanya.
42. Sistem yang berlebihan untuk

pasokan listriklokal
Tingkat keamanan: Rendah = Hanya

X
terdapat satu jalur masuk untuk
pasokan listrik lokal; Sedang
=Terdapat dua jalur masuk untuk
pasokan listrik lokal; Tinggi =
Terdapat lebih dari dua jalur masuk
untuk pasokan listrik lokal.
control panel, overload breaker
switch dan kabel

control panel atau elemen lain
berada dalam kondisi yang buruk,
X
tanpa perlindungan; Sedang =
Control panel atau elemen lainnya
berada dalam kondisi normal;
terdapat beberapa perlindungan
parsial; Tinggi = Control panel atau
elemen lain berada dalam kondisi
bagus, terlindungi dan bekerja
sesuai dengan kinerjanya.
44. Sistem pencahayaan untuk

daerah-daerah kritis di rumah
sakit

Pencahayaan yang kurang, tidak
X
ada tindakan perlindungan; Sedang
= Pencahayaan yang cukup di
area kritis; terdapat
perlindungan parsial; Tinggi =
Pencahayaan yang baik dan cukup
dengan tindakan perlindungan
yangada.
sistem pencahayaan internal dan
eksternal

Sistem pencahayaan internal dan
eksternal dalam kondisi yang
X
buruk, tanpa perlindungan;Sedang
= Berada dalam kondisi stabil;
dengan beberapa tindakan
Berada dalam kondisi yang bagus,
terlindungi dan bekerja sesuai
dengan kinerjanya.
46. Sistem listrik eksternal yang

dipasang untuk penggunaan
rumah sakit

Tidak ada substansi listrik yang
X
dipasang untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit; Sedang =
Substansi dipasang dengan
beberapa tindakan perlindungan
parsial, tetapi rentan akan
kerusakan atau gangguan, tidak
tersedia listrik yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit;
Tinggi = Substansi listrik dipasang,
terlindungi, dan terdapat listrik
yang cukup untuk rumah sakit
dalam kondisi darurat atau
bencana.
47. Pemeliharaan darurat dan

pemulihan pasokan listrik dan
sumber alternatif

Tidak ada dokumen prosedur dan
catatan pemeliharaan/ inspeksi;
X
Sedang = Terdapat dokumen
prosedur, catatan
pemeliharaan/ inspeksi telah
diperbarui, personil telah dilatih,
tetapi sumber daya tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat dokumen
prosedur, catatan
dan sumber daya tersedia untuk
implementasi pemeliharaan dan
pemulihan dalam keadaan darurat.
3.3.2 Sistem telekomunikasi

antena

Antena dan bracing berada dalam
kondisi yang buruk tanpa ada
X
perlindungan; Sedang = Antena
dan bracing berada dalam kondisi
stabil dengan beberapa tindakan
perlindungan sebagian; Tinggi =
Antena dan bracing berada dalam
kondisi bagus, terjaga dan
terlindungi.
JIKA TIDAK ADA ANTENA,

BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

sistem yang bertegangan
rendah dan ekstra-rendah
(internet dan telepon)

Sistem bertegangan rendah
berada dalam kondisi yang
X
buruk tanpa
adanya perlindungan; Sedang =
Sistem bertegangan rendah berada
dalam kondisi yang stabil dengan
beberapa tindakan perlindungan
sebagian; Tinggi = Kondisi yang
bagus, terjaga dan terlindungi.
50. Sistem komunikasi alternatif

terdapat alternatif sistem
X
komunikasi, dan berada dalam
kondisi yang buruk atau tidak
berfungsi; Sedang = Alternatif
sistem komunikasi di seluruh
rumah sakit berada dalam kondisi
yang stabil, tetapi tidak diuji secara
berkala; Tinggi = Alternatif sistem
komunikasi berada dalam kondisi
yang bagus dan diuji secara
berkala setidaknya setahunsekali.

peralatan dan kabel
telekomunikasi

Peralatan dan kabel
telekomunikasi berada dalam
kondisi yang buruk tanpa adanya
perlindungan; Sedang =Peralatan
dan kabel berada dalam kondisi
yang stabil dengan beberapa
tindakan perlindungan parsial;
bagus, terlindungi dan jauh
daribahaya.
52. Efek dari sistem
telekomunikasi eksternal pada
komunikasi rumah sakit

Sistem telekomunikasi eksternal
menyebabkan gangguan utama
X
terhadap komunikasi rumah sakit;
Sedang = Sistem telkomunikasi
eksternal menyebabkan gangguan
moderat terhadap komunikasi
rumah sakit; Tinggi = Komunikasi
eksternal tidak menyebabkan
gangguan terhadap komunikasi
rumah sakit.
53. Keamanan situs untuk

system telekomunikasi
Tingkat keamanan: Rendah = Situs

X
untuk sistem telekomunikasi
berada dalam kondisi yang
buruk,memiliki risiko kegagalan
yang tinggi akibat
gangguan/hambatan; tidak
terdapat perlindungan; Sedang =
Berada dalam kondisi stabil,
dengan beberapa tindakan
terjaga dan terlindungi.
sistem komunikasi internal

X
Tidak terdapat sistem komunikasi
internal atau berada dalam kondisi
yang buruk; Sedang = Sistem
komunikasi internal berada dalam
kondisi yang stabil, tetapi tidak
terdapat sistem alternatif; Tinggi =
Sistem komunikasi internal dan
sistem cadangan bekerja sesuai
dengan kinerjanya.
55. Pemeliharaan pada kondisi

darurat dan pemulihan standar
dan alternatifsistem komunikasi

X
Tidak terdapat dokumen prosedur
dan catatanpemeliharaan/inspeksi;
prosedur, data pemeliharaan /
inspeksi telah
prosedur, data pemeliharaan /
inspeksi telah diperbarui, personil
telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk implementasi
pemeliharaan dan pemulihan
keadaan darurat.
3.3.3 Sistem penyediaan air
56. Cadangan air untuk layanan

dan fungsirumah sakit

Cukup untuk 24 jam atau kurang
dari 24 jam, atau tidak terdapat
X
tangki air; Sedang = Cukup untuk
lebih dari 24 jam, tetapi kurang dari
72 jam; Tinggi = Cukup untuk
minimal 72 jam.
57. Lokasi tangki penyimpanan

air

X
Tempatnya rentan dengan
risikotinggi atas
gangguan/hambatan (misalnya
struktur, arsitektur dan/atau sistem
yang rentan atas bahaya); Sedang
= Tempat terbuka atas risiko
moderat (misalnya: kerentanan
struktur, arsitektur dan/atau
sistem); Tinggi = Tempat tidak
terbuka bagi umum sehingga
jarang teridentifikasi adanya
bahasa (misalnya: kerentanan
struktur, arsitektur dan/atau
sistem).
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK
MEMILIKI TANGKI PENYIMPANAN
AIR ,KOSONGKAN KOTAK
BERIKUT DAN
BERIKANKOMENTAR
58. Keamanan sistem distribusi
air

kurang dari 60% berada dalam
X
kondisi bagus untuk beroperasional
seperti adanya; Sedang = Antara
60% dan 80% berada dalam
kondisi bagus: Tinggi = Diatas 80%
berada dalam kondisi yangbagus.
59. Alternatif pasokan air ke
pasokan air biasa

Menyediakan kurang dari 30% dari
X
kebutuhan sehari-hari dalam
keadaan emergency dan scenario
bencana; Sedang = Menyediakan
30 – 80% untuk kebutuhan harian
dalam keadaan darurat atau
bencana; Tinggi = Menyediakan
lebih dari 80% untuk kebutuhan
harian dalam keadaan darurat atau
bencana.
60. Tambahan sistem pompa

X
Tidak ada cadangan pipa dan
kapasitas operasional tidak
memenuhi minimum kebutuhan
harian; Sedang = Pompa cadangan
berada dalam kondisi stabil tetapi
tidak dapat memenuhi kebutuhan
minimum harian tamu; Tinggi =
Semua cadangan pipa dan sistem
cadangan beroperasional dan akan
memenuhi kebutuhan minimum
kebutuhan masyarakat atas air.
pemulihan sistem pasokan air

X
dan catatan pemeliharaan/inspeksi;
prosedur, dan catatan
pemeliharaan/ inspeksi yang telah
tetapi sumber daya tidak tersedial;
prosedur, catatan
Pemeliharaan/ inspeksi yang telah
pelaksanaan pemeliharaan dan
pemulihan keadaan darurat yang
tersedia.
3.3.4 Sistem perlindungan

terhadap kebakaran

sistem perlindungan (pasif)
kebakaran
Tingkat keamanan: Rendah = X
Elemen yang rusak mempengaruhi
fungsi dari element itu sendiri atau
elemen lainnya, ataupun sistem
maupun pelaksanaannya; Sedang
= Elemen yang rusak tidak
mempengaruhi fungsi dari kinerja
elemen lainnya; Tinggi = Tidak ada
atau sedikit kemungkinan atas
kerusakan yang dapat
mempengaruhi fungsi dari element,
sistem ataukinerjanya.
63. Sistem deteksi api/asap
X
Tidak ada sistem yang dipasang;
Sedang = Sistem dipasang
sebagian, tetapi tidak diperiksa dan
diuji secara berkala; Tinggi =
Sistem terpasang dan dijaga serta
diuji secara berkala.
64. Sistem pemadaman api

(otomatis dan manual)

X
Tidak ada sistem yang dipasang;
inspeksi tidak terjadi; Sedang =
Sistem dipasang sebagian, atau
sistem dipasang seluruhnya tetapi
tidak dijaga atau diuji; inspeksi tidak
lengkap atau tidak diperbarui; Tinggi
= Sistem dipasang seluruhnya dan
secara berkala dijaga dan diuji;
inspeksi lengkap danterbaru.
65. Pasokan air untuk
pemadaman api

Tidak terdapat sumber air tetap
X
yang dapat digunakan untuk
pemadaman api; Sedang =
Terdapat sumber air tetap yang
dapat digunakan, tetapi jumlah air
yang tersedia terbatas, dan tidak
ada pemeliharaan and pengujian
yang dilakukan; Tinggi = Terdapat
sumber air tetap yang dapat
digunakan untuk pemadaman api
dengan signifikan jumlah air yang
tersedia, serta secara berkala
dipelihara dandiuji.
66. Pemeliharaan kondisi darurat

dan pemulihan sistem proteksi
kebakaran X

terdapat prosedur yang
didokumentasikan dan catatan
pemeliharaan/inspeksi tidak ada;
Sedang = Terdapat prosedur,
catatan pemeliharaan/inspeksi telah
Tinggi = Dokumen prosedur
tersedia, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
diperbarui, personil telah dilatih, dan
sumber daya untuk pelaksanaan
pemeliharaan dan pemulihan pada
kondisis darurat tersedia.
3.3.5 Sistem pengelolaan limbah
67. Keamanan dari sistem air

limbah yang tidak berbahaya

X
Tidak terdapat sistem pembuangan
air limbah yang tidak berbahaya
atau dalam kondisi yang buruk;
Sedang = Sistem dalam kondisi
stabil, tetapi sedikit atau tidak ada
tanda pemeliharaan; Tinggi =
Sistem pembuangan air limbah
bekerja dalam kondisi yang bagus
dengan kapasitas dan
pemeliharaan yangterjaga.
68. Keamanan dari sistem

pembuangan air limbah yang
berbahaya

X
Tidak terdapat sistem untuk
pembuangan air limbah yang
berbahaya atau dalam kondisi
yang buruk; Sedang = Sistem
dalam kondisi stabil, tetapi sedikit
atau tidak ada tanda pemeliharaan;
Tinggi = Sistem pembuangan air
limbah bekerja dengan baik
pemeliharaan yangbaik.
limbah padat yang tidak
berbahaya

X
limbah padat yang tidak berbahaya
atau dalam kondisi yang buruk;
Sedang = Sistem dalamkondisi
stabil, tetapi sedikit atau tidak ada
tanda pemeliharaan; Tinggi =
Sistem pembuangan limbah padat
bekerja dalam kondisi yang bagus
pemeliharaan yangterjaga.
limbah padat yangberbahaya

X
limbah padat yang berbahaya atau
dalam kondisi yang buruk;Sedang
= Sistem dalam kondisi stabil,
tetapi sedikit atau tidak ada tanda
pemeliharaan; Tinggi = Sistem
pembuangan limbah padat bekerja
dalam kondisi yang bagus dengan
kapasitas dan pemeliharaan yang
terjaga.

pemulihan dari semua jenis
sistem manajemen limbah
rumahsakit X

Tidak terdapat prosedur dan
catatan pemeliharaan/inspeksi;
prosedur, catatan pemeliharaan /
inspeks telah diperbarui, personil
telah dilatih, tetapi sumber daya
tidak tersedia; Tinggi = Terdapat
dokumen prosedur, catatan
diperbarui, personil telah dilatih, dan
sumber daya tersedia untuk
pelaksanaan pemeliharaan dan
pemulihan kondisi darurat
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan
bakar (misalnya gas, bensin dan
diesel)
72. Bahan bakar cadangan

Tersedia cukup untuk 24 jam atau
X
kurang, atau tidak terdapat tanki
bahan bakar; Sedang = Tersedia
cukup untuk lebih dari 24 jam tetapi
kurang dari 72 jam; Tinggi =
Tersedia cukup untuk minimal 72
jam.

tangki bahan bakar di atas tanah
dan/atau silinder

Tanki dalam kondisi yang buruk;
tidak ada jangkar atau tangki
kandang; tangki terletak di tempat
yang tidak aman/berbahaya;
Sedang = Tangki dalam kondisi
normal, jangkar dan bracing tidak
mampu menahan bahaya utama;
tangki kandang memiliki beberapa
langkah atau sistem keamanan
dan perlindungan sendiri; Tinggi =
Tangki dalam kondisi yang bagus;
jangkar dan bracing dalam kondisi
baik untuk menghalang bahaya;
tangki kandang mempunyai sistem
keamanan dan perlindungan yang
kuat.
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK
MEMILIKI LAYANAN-LAYANAN
BERIKUT, BIARKAN KOTAK
KOMENTAR
74. Lokasi aman untuk
penyimpanan bahan bakar yang X
jauh dari bangunan rumah sakit
Tempat penyimpanan bahan bakar
tidak dapat dijangkau dan tidak
terletak di tempat yang aman;
Sedang = Terletak di lokasi yang
bagus, bebas dari bahaya; terdapat
beberapa langkah untuk
perlindungan; Tinggi = Dalam
kondisi dan lokasi yang bagus,
aman serta langkah-langkah
perlindungan yang lain; tangki
bahan bakar dapatdijangkau.
JIKA TIDAK ADA TANGKI BAHAN

BAKAR, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
sistem distribusi bahan bakar
(katup, selang,penghubung) X

Kurang dari 60% sistem tersebut
beroperasi dalam kondisi aman;
Sedang = Antara 60% - 90% dari
sistem dalam kondisi bagus dan
mempunyai katup buka tutup
otomatis; Tinggi = Lebih dari 90%
sistem beroperasi dengan baik dan
mempunyai katup bukat tutup
otomatis.
JIKA TIDAK ADA TANGKI
DISTRIBUSI BAHAN BAKAR,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
dan pemulihan cadangan bahan
bakar

prosedur, catatan Pemeliharaan /
pemeliharaan/inspeksi telah
pemulihan kondisidarurat.
3.37 Sistem gas medis
77. Lokasi tempat penyimpanan

gas medis
Tidak terdapat tempat untuk gas
medis, atau tempat untuk ga s
medis berada pada tingkat resiko
kegagalan yang tinggi yang
disebabkan oleh Gangguan /
bahaya; tidak ada tindakan
perlindungan, dan tempat
penyimpanan tidak dapat diakses;
Sedang = Lokasi/area berada pada
kondisi yang bagus; terdapat
beberapa langkah untuk
Berada pada kondisi yang bagus,
tempat yang aman dan langkah
perlindungan lainnya; serta tempat
penyimpananterjangkau.
78. Keamanan tempat
penyimpanan untuk tangki gas
dan/atausilinder X

tangki gas medis dan silinder di
tempat penyimpanan berada dalam
kondisi yang buruk; tidak terdapat
perlindungan, tidak terjamin
keamanannya; personil tidak dilatih
untuk mengoperasikan gas medis
dan peralatan pemadam
kebakaran; Sedang = Tangki gas
medis dan silinder dalam tempat
penyimpanan berada dalam
kondisi yang bagus, terdapat
tindakan perlindungan parsial;
kualitas dari jangkar dan bracing
tidak memadai; personil telah
dilatih untuk mengoperasikan
peralatan; Tinggi = Kondisi bagus,
aman dan terlindungi, jangkar
dalam kondisi baik dengan kualitas
bagus menghadapi masalah; gas
medis dan peralatan pemadam
kebakaran dioperasikan oleh
personil yang terlatih.
sistem distribusi gas medis
(misalnya katup, pipa,
penghubung)

Kurang dari 60% sistem bekerja
X
dengan kondisi bagus; Sedang =
Antara 60% dan 80% dari sistem
bekerja dengan kondisi bagus;
Tinggi = Lebih dari 80% dari sistem
bekerja dengan kondisi bagus
silinder gas medis dan peralatan
terkait di rumah sakit

X
Tangki gas medis dan silinder yang
terdapat di area rumah sakit
berada dalam kondisi yang buruk,
tidak terlindungi, terjamin
keamanannya; Sedang = tangki
gas medis dan silinder berada
dalam kondisi normal; kualitas
jangkar dan brace tidak memadai,
terdapat beberapa tindakan
aman dan terlindungi; jangkar
memiliki kualitas bagus untuk
hambatan utama.
81. Ketersediaan sumber-

sumber alternatif gasmedis
X
sumber alternatif tidak tersedia;
Sedang = sumber alternatif tersedia
tetapi pengiriman pasokan
memerlukan lebih dari 15 hari;
Tinggi = sumber alternatif yang
cukup tersedia dalam jarak yang
dekat (kurang dari 15hari).
82. Pemeliharaan keadaan
darurat dan pemulihan sistem
gas medis

X
prosedur, catatan pemeliharaan/
inspeksi yang terbaru; dan personil
pemeliharaan/ inspeksi yang
terbaru; dan personil telah dilatih
pemulihan kondisi darurat.
3.3.8 Pemanas, ventilasi,
dan pendingin (HVAC)
83. Lokasi yang memadai untuk

peralatan HVAC
X
Lingkungan sekitar HVAC tidak
dapat dijangkau dan tidak terletak
di tempat yang aman; tidak ada
perlindungan; Sedang =
Lingkungan HVAC dapat
dijangkau, terletak di tempat yang
aman, dan terlindungi dari bahaya;
Tinggi = Lingkungan sekitar HVAC
dapat dijangkau, berada di tempat
yang aman dan terlindungi dari
bahaya.
84. Keamananlingkungan sekitar
untuk peralatan HVAC

X
Peralatan HVAC tidak dapat
dijangkau, tidak dilindungi atau
tidak aman dan terjaga; Sedang =
HVAC dapat dijangkau, terdapat
Peralatan HVAC dapatdijangkau,
terdapat sejumlah perlindungan
untuk peralatan tersebut.
85. Keamanan dan kondisi
operasi peralatan HVAC
(misalnya boiler, knalpot)
Peralatan HVAC berada dalam
kondisi yang buruk, tidak terjaga;
Sedang = Peralatan HVAC berada
dalam kondisi normal; terlindungi,
tetapi tidak dipelihara secara
berkala; Tinggi = Berada dalam
kondisi baik, aman dan terlindungi
dari bahaya (misalnya: jangkar
dengan kualitas bagus); dipelihara
dan diuji secara berkala.
86. Dukungan yang memadai
untuk saluran dan review
fleksibilitas dari saluran dan
pipa yang melintasi ekspansi
sendi X

Kurangnya dukungan dan
hubungan yang kaku; Sedang =
Dukungan yang stabil dengan
hubungan yang fleksibel; Tinggi=
Dukungan yang baik dengan
hubungan yang fleksibel.
87. Kondisi dan keamanan pipa,
penghubung dan katup
X
kurang dari 60% pipa berada
dalam kondisi bagus; perlindungan
yang terbatas dari kerusakan;
Sedang = Antara 60% dan 80%
berada dalam kondisi bagus;
terdapat beberapa perlindungan
parsial terhadap bahaya/
kerusakan; Tinggi = Diatas 80%
berada dalam kondisi bagus dan
terjamin serta terlindungi dari
bahaya/kerusakan.

peralatan AC
Tingkat keamanan: Rendah = unit

AC berada dalam kondisi yang
X
buruk, tidak terjaga; Sedang = unit
AC berada dalam kondisi normal
dengan perlindungan parsial
(misalnya: kualitas jangkar dan
brace tidak memadai); Tinggi =
berada dalam kondisi yang bagus,
aman dan terlindungi dari
bahaya(misalnya: jangkar dengan
kualitas bagus).
89. Pengoperasian sistem AC
(termasuk area tekanan negatif)

X
Sistem AC tidak mempunyai
kapasitas untuk menciptakan zona
bagi rumah sakit; Sedang = Sistem
AC membentuk zona, tetapi tidak
memiliki kapasitas untuk
memisahkan sirkulasi udara antara
area berisiko tinggi dengan area
lain di rumah sakit; Tinggi = Sistem
AC dapat mengisolasi udara dari
area berisiko tinggil; terdapat ruang
tekanan negatif.
dan pemulihan sistem HVAC

X
prosedur, catatan pemeliharaan/
pemeliharaan/ inspeksi yang telah
pemulihan kondisi darurat
3.4 Peralatan dan perlengkapan
3.4.1 Peralatan dan

perlengkapan kantor dan
gudang
91. Keamanan rak beserta Isinya

X
terletak di tempat yang tidak aman
(atau di area seismik dan rawan
angin, lebih dari 20% dari kasus
tidak terpasang di dinding); Sedang
= terletak di tempat yang aman
(dan terpasang di dinding, di area
seismik dan rawan angina) dan 20-
80% dari isi terjamin keamanannya;
Tinggi = lebih dari 80% isi rak aman
tersimpan dan terjaminisinya.
92. Keamanan computer dan
printer
Tingkat keamanan: Rendah = tidak
ada perlindungan atas bahaya X
terhadap komputer; Sedang =
Komputer terletak di tempat yang
aman, terlindungi sebagian dari
bahaya; Tinggi = Komputer terletak
di tempat yang aman, terjamin
dengan perlindungan yang
memadai.
3.4.2 Peralatan dan persediaan
medis dan laboratorium
93. Keamanan peralatan medis

dalam ruang operasi dan
ruangpemulihan X

Ruang operasi terletak di tempat
yang tidak aman, peralatan tidak
memadai atau dalam kondisi yang
kurang atau tidak ada
perlindungan; Sedang = Ruang
operasi terdapat di tempat yang
aman, peralatan cukup, dan
terlindungi sebagian; Tinggi =
Ruang operasi terletak di tempat
yang aman, peralatan dalam
kondisi bagus,terawat dan
terlindungi
peralatan radiologi dan imaging
X
Peralatan radiologi dan imaging
terletak di tempat yang tidak aman,
peralatan tidak memadai atau
dalam kondisi yang kurang atau
tidak ada perlindungan; Sedang =
Peralatan terdapat di tempat yang
aman, cukup, dan terlindungi
sebagian; Tinggi = Peralatan
terletak di tempat yang aman,
dalam kondisi bagus, terawat dan
terlindungi.
peralatan dan persediaan
laboratorium X

Langkah-langkah biosafety kurang,
peralatan laboratorium tidak
memadai atau dalam kondisi yang
buruk, atau tidak ada langkah-
langkah perlindungan; Sedang=
Terdapat perlindungan, peralatan
dalam kondisi yang memadai, dan
beberapa langkah memberikan
sebagian perlindungan; Tinggi =
terdapat langkah-langkah
biosafety, peralatan dalam kondisi
yang bagus, terjamin dan
memberikan perlindungan yang
baik.
peralatan medis di unit layanan
perawatan darurat
X
Peralatan medis tidak cukup atau
tidak ada langkah-langkah
perlindungan; Sedang = Peralatan
dalam kondisi yang bagus dan
beberapa sudah
mendapatkanperlindungan; Tinggi
= Peralatan dalam kondisi bagus,
terjamin dan terdapat
perlindungan.
peralatan medis di unit
perawatan intensif atau
menengah
Peralatan medis tidak cukup atau
tidak ada langkah-langkah
beberapa sudah mendapatkan
perlindungan; Tinggi = Peralatan
dalam kondisi bagus, terjamin dan
terdapat perlindungan.

peralatan dan perabotan di
apotek
X
Peralatan di apotek tidak cukup
atau dalam kondisi yang kurang
atau tidak ada langkah-langkah
beberapa sudah mendapatkan
perlindungan; Tinggi = Peralatan
dalam kondisi bagus, terjamin dan
terdapat perlindungan.
peralatan dan perlengkapan
dalam jasa sterilisasi

Peralatan tidak cukup atau dalam
kondisi yang kurang atau tidak ada
langkah-langkah perlindungan;
Sedang = Peralatan dalam kondisi
yang bagus dan beberapa sudah
mendapatkan perlindungan; Tinggi
perlindungan.

peralatan medis untuk keadaan
darurat kebidanan dan perawatan
bayi
X
terjamin dan terdapat perlindungan.
101. Kondisi dan keamanan Rumah sakit tidak
peralatan medis dan persediaan memiliki ruang
untuk perawatan darurat untuk khusus pasien
luka bakar dengan luka
bakar
perlindungan.
102. Kondisi dan keamanan Rumah sakit

medis peralatan kedokteran tidak mempunyai
nuklir dan terapi radiasi alat untuk terapi
radiasi
perlindungan.
JIKA RUMAH SAKIT BERIKUT

TIDAK MEMILIKI LAYANAN
SERVICE, BIARKAN KOTAK
KOMENTAR
peralatan medis di layanan lain
X
Lebih dari 30% peralatan berisiko
atas kegagalan bahan
ataufungsional dan/atau peralatan
menempatkan seluruh layanan
operasi terhadap risiko langsung
atau tidak langsung; Sedang =
10% - 30% dari peralatan berisiko
atas kehilangan; Tinggi = lebih
kecil dari 60% dari peralatan
berisiko.
104. Obat-obatan dan persediaan

X
ada; Sedang = persediaan kurang
dari 72 jam sebagai kapasitas
maksimum; Tinggi = persediaan
terjamin minimum 72 jam sesuai
dengan kapasitas maksimum
rumah sakit.
105. Disterilkan instrumen dan
bahan lainnya
X
maksimum; Tinggi = persediaan
terjamin minimum 72 jam sesuai
dengan kapasitas maksimum
rumah sakit.
106. Peralatan medis yang

khusus digunakan dalam
keadaan darurat dan bencana X

maksimum rumah sakit; Tinggi =
persediaan terjamin minimum 72
jam sesuai dengan kapasitas
maksimum rumah sakit.
107. Pasokan gas medis
X
Kurang dari 10 hari; Sedang =
Antara 10 dan 15 hari; Tinggi =
Minimal 15 hari.
v
108. Mekanik volume ventilator X
109. Peralatan electromedical
X
110. Peralatan dukungan hidup
X
111. Persediaan, peralatan atau X
kecelakaan cart untuk
berhentinya kardiopulmoner

ada; Sedang = persediaan dan
peralatan untuk keadaan darurat
seperti kardiopulmoner (atau
kecelakaan cart) tersedia, tetapi
kurang dari 72 jam sebagai
kapasitas maksimum rumah sakit;
Tinggi = persediaan dan peralatan
untuk keadaan darurat
kardiopulmoner (atau kecelakaan
cart) terjamin minimum 72 jam
sesuai dengan kapasitas
maksimum rumahsakit.
Komentar untuk hasil dari Formulir 2, Modul 3
Nama / tanda tangan evaluator….

Modul 4: Pengelolaan darurat dan bencana
4.1 Koordinasi manajemen pada

saat keadaan darurat dan
bencana
112. Komite keadaan

darurat/bencana rumah sakit

X
ada komite, atau hanya diwakili
oleh 1-3 departemen; Sedang =
Komite terdiri dari 4-5 departemen,
tetapi tidak berfungsi secara efektif;
Tinggi= Komiteter diri dari 6 atau
lebih departemen yang
melaksanakan seluruh fungsinya
113. Tanggung jawab dan

pelatihan anggota komite

X
Komite tidak ada atau anggotanya
tidak dilatih dan tanggung
jawabnya tidak dijelaskan;Sedang
= Komite telah mendapatkan
pelatihan dan telah diberikan tugas
dan tanggung jawabnya masing-
masing; Tinggi = Semua anggota
telah dilatih dan benar telah
menerima seluruh peran dan
tanggung jawab yang harus
mereka laksanakan.
114. Koordinator manajemen
yang ditunjuk untuk mengatur
keadaan darurat dan bencana
X
Tidak ada staf yang ditunjuk untuk
melaksanakan kewajibannya
sebagai koordinator manajemen
untuk mengatur keadaan darurat
dan bencana; Sedang = tugas
coordinator manajemen untuk
mengatur keadaan darurat dan
bencana telah ditugaskan kepada
anggota staf, tetapi tugas ini
bukanlah kerjaan utamanya; Tinggi
= seorang anggota staf ditunjuk
sebagai koordinator untuk mengatur
sebagai tugas utamanya untuk
dilaksanakan, dimana dia harus
memenuhi semua perannya sesuai
dengan program kesiapsiagaan
rumah sakit.
115. Program kesiapsiagaan
untuk menguatkan respon dan
pemulihan keadaan darurat dan
bencana X

program untuk memperkuat
persiapan, respond dan pemulihan
tidak ada atau, jika ada, tidak ada
kegiatan yang telah dilakuakn;
Sedang = program tersebut ada
dan beberapa aktifitas telah
diimplementasikan; Tinggi =
Program tersebut telah
sepenuhnya dilaksanakan sesuai
dengan pimpinan Komite untuk
keadaan darurat/bencana.
116. Sistem manajemen insiden
rumah sakit
X
ada manajemen kejadian rumah
sakit; Sedang = Staf ditunjuk
sebagai posisi manajemen
keadaan darurat rumah sakit, tetapi
tidak ada prosedur yang tertulis
untuk pelaksanaan fungsinya;
Tinggi = prosedur manajemen
untuk rumah sakit ada dan
seluruhnya dilaksanakan sesuai
dengan aturan oleh seseorang
yang telah dilatih sebagai
koordinator
117. Pusat operasi darurat (EOC)

Tidak ada EOC atau berada di
lokasi yang tidak aman; Sedang:
EOC yang ditunjuk berara di
tempat yang aman, terjamin dan
dapat ditemukan, tetapi
mempunyai batas kapasitas
operasional dalam keadaan
darurat; Tinggi = EOC berada di
tempat yang aman, terjamin dan
dapat dijangkau dengan banyak
kapasitas operasional.
118. Mekanisme koordinasi dan
pengaturan kerjasama dengan
lembaga manajemen darurat /
bencana lokal X

Tidak ada; Sedang = pengaturan
ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi =
pengaturan ada dan sepenuhnya
operasional.
119. Mekanisme koordinasi dan

pengaturan kerjasama dengan
jaringan peduli kesehatan X

Tidak ada; Sedang = pengaturan
ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi =
operasional.
4.2 Respon dan rencana

pemulihan rumah sakit untuk
120. Rencana respon rumah
sakit untuk keaadaan darurat
atau bencana
X
Rencana tidak terdokumentasi;
Sedang = rencana terdokumentasi,
tapi tidak mudah diakses, tidak
diperbarui (lebih dari 12 bulan
sejak pendataan terakhir); Tinggi =
rencana ada, mudah diakses,
ditinjau/diperbarui setidaknya
setiap tahun, dan sumber daya
tersedia untuk menjalankan
rencana.
121. Sub rencana khusus bahaya
rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = sub

rencana respon khusus bahaya
X
tidak didokumentasikan; Sedang =
rencana terdokumentasikan
dengan lengkap tapi tidak mudah
diakses, tidak diperbarui(lebih dari
12 bulan sejak tinjauan/pendataan
terakhir); Tinggi = dokumen
rencana lengkap, Ditinjau /
diperbarui setidaknya setiap
tahun, dan sumber daya tersedia
untuk menjalankan rencana.
122. Prosedur untuk

mengaktifkan dan menonaktifkan
rencana
Tingkat keamanan; Rendah =
prosedur tidak ada atau hanya X
sebagai dokumen; Sedang =
Terdapat prosedur, personil telah
dilatih, tetapi prosedur tidak
diperbarui atau diuji setiap
tahunnya; Tinggi = prosedur yang
terbaru dengan personil yang telah
dilatih, dan telah diuji setidaknya
setiap tahun.
123. Pelaksanaan, evaluasi dan
tindakan perbaikan atas rencana
respon rumah sakit terhadap X

rencana respon dan subrencana
belum diuji; Sedang = rencana
respon atau sub rencana diuji,
tetapi tidak diuji setidaknyasetiap
tahun; Tinggi = rencana respon
atau sub rencana diuji setidaknya
setiap tahun dan diperbarui sesuai
hasil yang ada.
124. Rencana pemulihan rumah

sakit

X
rencana pemulihan tidak
terdokumentasi; Sedang =
Rencana terdokumentasi lengkap,
tetapi tidak mudah diakses, tidak
diperbarui (lebih dari 12 bulan
sejak tinjauan/pendataan terakhir);
Tinggi = Dokumen rencana
lengkap, mudah diakses, dan
meninjau/perbarui setidaknya
setiaptahun.
4.3 Manajemen komunikasi dan
informasi
125. Komunikasi eksternal dan

internal dalam keadaan darurat

sistem komunikasi internal dan
X
eksternal pusat berfungsi tidak
konsisten atau tidak sempurna;
operator tidak terlatih dalam
komunikasi darurat; Sedang =
sistem berfungsi sepenuhnya dan
operator sepenuhnya terlatih dalam
darurat, dan tes sistem dilakukan
minimal setahun sekali.
126. Direktori pemegang saham
eksternal

X
ada; Sedang = direktori ada tapi
datanya tidak diperbarui (lebih dari
3 bulan sejak pendataan terakhir);
Tinggi = direktori tersedia, sesuai
data terbaru dan dipegang oleh
staf respon darurat.
127. Prosedur untuk komunikasi

dengan publik dan media

X
Prosedur tidak ada, tidak ada juru
bicara; Sedang = Terdapat
prosedur dan juru bicara yang telah
dilatih; Tinggi = Terdapat prosedur,
juru bicara yang telah dilatih, dan
prosedur diuji setiaptahun.
128. Manajemen informasi
pasien

Prosedur untuk situasi darurat tidak
ada; Sedang = Terdapat prosedur
untuk situasi darurat dengan
personil yang telah dilatih tetapi
tidak tersedia sumber daya; Tinggi
= Terdapat prosedur untuk situasi
darurat dengan personil yang telah
dilatih, dan sumber daya tersedia
untuk pelaksanaannya.
4.4 Sumber daya manusia
129. Daftar Kontak Staf

daftar kontak tidak ada; Sedang =
X
daftar ada, tetapi bukan data
terbaru (lebih dari 3 bulan sejak
pendataan terakhir); Tinggi = daftar
tersedia dan secara berkala
diperbarui.
130. Ketersediaan staf
Tingkat keamanan; Tinggi = kurang

X
dari 50% staf tersedia untuk
menjalankan tugas masing-masing
departemen; Sedang = 50-80%
dari staf tersedia; Tinggi =80-100%
dari staf tersedia.
131. Mobilisasi dan perekrutan
personil selama keadaan darurat
atau bencana
X
prosedur tidak ada atau hanya
dalam bentuk dokumentasi;
Sedang = Terdapat prosedur dan
personil telah dilatih, tetapi sumber
daya manusia untuk keadaan
darurat tidak tersedia; Tinggi =
dilatih dan sumber daya manusia
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan yang diperkirakan
dalam keadaandarurat.
132. Tugas-tugas yang diberikan

kepada personil untuk respon
dan pemulihan dalam keadaan
darurat atau bencana
X
Tugas dalam keadaan darurat tidak
ada atau tidak didokumentasikan;
Sedang = tugas diidentifikasikan,
beberapa (tidak semua)personil
menerima tugas tertulis atau
pelatihan; Tinggi = tugas yang
tertulis adalah yang ditetapkan, dan
pelatihan atau latihan dilakukan
untuk semua personil setidaknya
setiaptahun.
133. Kesejahteraan personil
rumah sakit selama keadaan
darurat atau bencana
X
ada ruang dan langkah-langkah
yang disediakan; Sedang = tempat
telah disediakan, tetapi kurang dari
72 jam; Tinggi = Terjamin selama
setidaknya 72 jam.
4.5 Logistik dan keuangan
134. Perjanjian dengan pemasok

lokal dan vendor untuk keadaan
darurat dan bencana
X
ada pengaturan; Sedang =
Terdapat pengaturan, tetapi tidak
sepenuhnya berjalan; Tinggi =
dilaksanakan.
135. Transportasi selama

keadaan darurat

ambulan dan kendaraan lain X
sertatransportasi lainnya tidak
tersedia; Sedang = beberapa
kendaraan tersedia, tetapi tidak
dalam jumlah besar untuk keadaan
darurat atau bencana; Tinggi =
kendaraan yang tepat dalam jumlah
yang cukup tersedia selama
keadaan darurat danbencana.
136. Makanan dan minuman
selama keadaan darurat

X
prosedur untuk makanan dan air
minum untuk keadaan darurat tidak
ada; Rata-rata = prosedur ada,
makanan dan air minum terjamin
tetapi kurang untuk 72 jam; Tinggi
= makanan dan air minum untuk
keadaan darurat dijamin selama
setidaknya 72 jam.
137. Sumber daya keuangan

selama keadaan darurat dan
bencana X
anggaran untuk keadaan darurat
atau mekanisme untuk mengakses
dana darurat tersebut tidak ada;
Sedang = dana dan mekanisme
yang dianggarkan tersedia tetapi
mencakup kurang dari 72 jam;
Tinggi = dana terjamin cukup untuk
selama 72 jam atau lebih
4.6 Layanan dan dukungan
pasien
138. Kesinambungan layanan

perawatan dalam keadaan
darurat dan kritis

Prosedur tidak ada atau hanya
X
dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi =
dilatih dan sumber daya tersedia
untuk menerapkan prosedur pada
kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat dan bencana
sepanjangwaktu.
139. Kesinambungan layanan

dukungan klinis yang penting

X
Prosedur tidak ada atau hanya
dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi =
dilatih dan sumber daya tersedia
untuk menerapkan prosedur pada
kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat dan bencana
sepanjangwaktu.
140. Ekspansi ruang yang dapat
digunakan untuk insiden korban
masal
X
Ruang untuk ekspansi belum
diidentifikasi; Sedang = Ruang
telah diidentifikasi; peralatan,
perlengkapan, dan prosedur
tersedia untuk dilakukan perluasan
dan staf telah dilatih, tetapi
pengujian tidak dilaksanakan;
Tinggi = Terdapat prosedur dan
telah diuji, personil telah dilatih dan
peralatan, perlengkapan, serta
sumber daya lainnya tersedia untuk
melaksanakan perluasan ruang.
141. Triase untuk keadaan
darurat dan bencana

Tidak ada lokasi triase atau
X
prosedur; Sedang = Terdapat
lokasi triase dan prosedur; personil
telah dilatih, tetapi prosedur belum
diuji untuk situasi darurat dan
bencana; Tinggi = lokasi dan
prosedur ada dan telah diuji,
personil telah dilatih, serta sumber
daya untuk pelaksanaannya sesuai
pada kapasitas maksimum rumah
sakit dalam situasi darurat dan
bencana.
142. Triase Tag dan
perlengkapan logistik lain untuk
insiden korbanmasal
X
Tidak ada; Sedang = Pasokan
mencakup kurang dari 72 jam dari
kapasitas maksimum rumah sakit;
Tinggi = Pasokan dijamin
setidaknya selama 72 jam sesuai
kapasitas maksimum rumah sakit.
143. Sistem untuk arahan,

transfer dan penerimaan pasien
X
Prosedur tidak ada atau ada hanya
Terdapat prosedur dan personil
telah dilatih, tetapi prosedur belum
diuji untuk situasi darurat atau
bencana; Tinggi = Prosedur ada
dan telah diuji, personil telah dilatih
menerapkan langkah-langkah
sesuai pada kapasitas maksimum
rumah sakit dalam situasi darurat
ataubencana.
144. Infeksi pengawasan,
pencegahan dan pengendalian
prosedur.

kebijakan dan prosedur tidak ada;
standar pencegahan untuk
penanggulangan infeksi tidak
dilakukan secara rutin; Sedang =
Terdapat kebijakan dan
prosedur, standar tindakan
pencegahan dilakukan secara
rutin, personil telah dilatih, tetapi
tingkat sumber daya yang
diperlukan untuk situasi darurat
dan bencana, termasuk epidemi,
kebijakan dan prosedur, langkah-
langkah pencegahan dan
pengendalian infeksi, personil telah
dilatih, dan sumber daya tersedia
untuk menerapkan langkah-
langkah sesuai .
145. Layanan psikososial

X
Tidak adaprosedur atau ada hanya
telah dilatih, tetapi jumlah sumber
daya yang dibutuhkan untuk situasi
darurat dan bencana tidaktersedia;
Tinggi = Terdapat prosedur,
personil telah dilatih, dan sumber
daya tersedia untuk implementasi
prosedur sesuai dengan kapasitas
maksimum rumah sakit pada situasi
darurat dan bencana
146. Prosedur post-mortem bagi
insiden kematian masal
X
Tidak adaprosedur atau ada hanya
telah dilatih, tetapi jumlah sumber
daya yang dibutuhkan untuk situasi
darurat dan bencana tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat prosedur,
personil telah dilatih, dan sumber
daya tersedia untuk implementasi
prosedur sesuai dengan kapasitas
maksimum rumah sakit pada
situasi darurat danbencana.
4.7 Evakuasi, dekontaminasi dan

keamanan
147. Rencana evakuasi

X
Tidak ada rencana atau ada hanya
Terdapat rencana dan personil
telah dilatih sesuai prosedur, tetapi
pengujian tidak dilakukan secara
berkala; Tinggi = Terdapat
rencana, personil telah dilatih, dan
latihan pengungsian dilakukan
setidaknya setiap tahun.
148. Dekontaminasi untuk
bahaya bahan kimia dan
radiologis X

Tidak ada peralatan pelindung
yang dapat digunakan oleh staf
rumah sakit, atau tidak ada area
dokontaminasi; Sedang = Terdapat
peralatan pelindung yang dapat
langsung digunakan oleh staf
rumah sakit, serta terdapat area
dokontaminasi, tetapi latihan staf
tidak dilaksanakan secara berkala;
Tinggi = Terdapat peralatan
pelindung diri yang dapat
digunakanm serta terdapat area
dokontaminasi dan personil telah
dilatih dan diuji secara berkala.
149. Peralatan perlindungan diri

dan isolasi untuk penyakit
menular dan epidemi

Tidak terdapat peralatan pelindung
X
diri untuk staf rumah sakit, atau
tidak ada area isolasi; Sedang =
Pasokan tersedia untuk digunakan,
tetapi hanya tersediakurang dari 72
jam sesuai kapasitas maksimum
rumah sakit, terdapat area isolasi,
tetapi pelatihan serta pengujian
staf tidak dilaksanakan secara
berkala;
Tinggi = Pasokan tersedia minimal
untuk 72 jam dari kapasitas
maksimum rumah sakit dan
terdapat sumber-sumber alternatif
lain yang dapat digunakan, daerah
isolasi didirikan, pelatihan dan
pengujian staf sesuai dengan
prosedur yang ada dilakukan
minimal setahunsekali.
150. Prosedur keamanan dalam

keadaan darurat

X
Tidak terdapat prosedur keamanan
dalam keadaan darurat, atau hanya
dalam bentuk dokumen; Sedang =
Terdapat prosedur dalam bentuk
dokumen dan personil telah
detraining sesuai prosedur
keamanan dalam keadaan darurat,
tetapi pengujian tidak dilakukan
secara berkala; Tinggi = Personil
telah dilatih dan pengujian prosedur
dilaksanakan setidaknya
setahunsekali.
151. Keamanan jaringansistem
komputer

X
Rumah sakit tidak mempunyai
rencana dan prosedur keamanan
sistem computer; Sedang = Rumah
sakit mempunyai keamanan cyber
dasar tetapi tidak dimonitor dan
diperbarui secara teartur; Tinggi =
Rumah sakit mempunyai sistem
keamanan yang teratur dan terbaru
yang diperbarui secara berkala.
Komentar untuk hasil dari formulir 2, modul 3
Nama / tanda tangan evaluator……..

Hospital Safety Index REFISI INDONESIA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hospital Safety Index REFISI INDONESIA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir

HOSPITAL SAFETY INDEX

1.1 Bahaya bahaya

1.1.1 Bahaya geologi

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Pergerakan massa kering - tanah

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Bahaya geologi lain (misalnya

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Menilai tingkat bahaya untuk

1.1.2.2. Bahaya hydrologi

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk peta bahaya regional dan

Bahaya hidrologi lain (misalnya

Merujuk pada peta bahaya regional

Suhu ekstrim (misalnya

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Merujuk pada peta bahaya regional

Epedimi, pandemi dan penyakit

Dengan mengacu pada penilaian

Wabah dari makanan

Dengan mengacu pada penilaian

Dengan mengacu pada penilaian

Bahaya biologi lainnya

1.1.4 Bahaya Teknologi

Bahaya industri (misalnya kimia, Pelatihan

Merujuk pada peta bahaya

Merujuk pada insiden sebelumnya

Gangguan pasokan air

Merujuk pada insiden sebelumnya

1.1.5 Bahaya social

Tindakan keamanan untuk

Merujuk pada penilaian risiko

Merujuk pada penilaian risiko X

Tentukan apakah rumah sakit X

Merujuk pada penilaian risiko dan

Bahaya sosial lainnya (misalnya

Merujuk pada penilaian risiko, X

1.2 Sifat geoteknik tanah

Berdasarkan peta tanah atau X

Lereng yang tidak stabil

Sesuai dengan peta geologi dan

1. Kerusakan struktural utama

Tingkat keamanan: Rendah =

2. Rumah sakit dibangun dan /

2.2 Integritas Bangunan

Tingkat keamanan: Rendah =

mm (beton), deformasi (besi dan

Tingkat keamanan: Rendah =

Tingkat keamanan: Rendah =

10. Redundansi struktural X

Tingkat keamanan Rendah =

Tingkat keamanan: Rendah =

Tingkat keamanan: Rendah =

Tingkat keamanan: Rendah =

Tingkat keamanan: Rendah =

Tingkat keamanan: Rendah =