NO RUANG

1. Ruang Administrasi.
2 Ruang KIA
3 Poli Umum
4 Poli Gigi
5 Ruang Apotik
6 Ruang Poned
7. Ruang Instalasi Gawat Darurat
8. Ruang Laboratorium Klinik
9. Ruang Pendaftaran
10. Ruang Perawatan/Rawat Inap
11. Ruangan Gudang Obat
12. Kantor Pimpus
13. Aula
14. Gudang Barang
15. Dapur
16. Ruang Kantor Staf
17. Ruang Konsultasi
18. Ruang sterilisasi
19. Ruang Pasca Persalinan
20. Ruang Perawat Jaga
21. Ruang gudang arsip
LUAS (M2)
16
12
12
12
12
16
16
15
12
48
16
12
60
8
12
16
12
16
12
8
20
A.
Kinerja Non Keuangan BLUD Tahun 2020

Realisasi s.d. % Capaian Target Tahun

No Jenis Pelayanan Satuan Sasaran Target Des TA.2020 2021
Kinerja TA
Berjalan 2020 2020
1 2 3 4 5 6 7 8
I PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

A Jumlah ibu hamil yg mendapatkan pelayanan Bumil 100%

k4 sesuai setandar

2 PELAYANAN KESEHATAN IBU

BERSALIN

A Jumlah ibu bersalin yg mendapatkan pelayanan Bulin 100%

persalinan seuai standar

3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU

LAHIR

A Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yg Bayi 100%

mendapatkan pelayanan standar

4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA

A Jumlah balita 0-59 bulan yg mendapat kan Balita 100%
pelayanan kesehatan balita sesuai standar

5 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA

PENDIDIKAN DASA

A Jumlah anak usia pendidikan dasar kelas 1-7 yg Anak 100%

mendapatkan pelayanan screning kesehatan di
satuan pendidikan dasar
6 PELAYANAN KESEHATAN PADAUSIA
PRODUKTIF

A Jumlah pengunjung usia 15-59 tahun orang 100%

mendapatkan pelayanan screning

7 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA

LANJUT

A Jumlah pengunjung umur lebih dari 60 tahun, Lansia 100%

yg mendapatkan skrening kesehatan sesuai
setandar minimal
8 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA
HIPERTENSI

A Jumlah Penderita hipertensi yg mendapatkan orang 100%

pelayanan kesehatan sesuai setandar dalam
kurun satu tahun
9 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA
DIABETES MELITUS

A Jumlah penyandang DM yg mendapatkan orang 100%

pelayanan kesehatan sesui standar dalam kurun
waktu 1 tahun
10 PELAYANAN KESEHATAN ORANG
DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT

A Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja yg orang 100%

mendapat pelayanan kesehatan Jiwa sesuai
standar pelayanan minimal dalam kurun waktu
11 satu tahun
PELAYANAN KESEHATAN ORANG
DENGAN TB

A Jumlah orang yg mendapatkan pelayanan TB orang 100%

sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun

12 PELAYANAN KESEHATAN ORANG

DENGAN RESIKO TERINFEKSI HIV

A Jumlah orang beresiko terinveksi HIV yg orang 100%

mendapatkan pemriksaan HIV sesuai standar
di fasyankes dalam kurun waktu 1 tahun
B PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA/PIS PK(permenkes no 39
I tahun2016)
KELUARGA MENGIIKUTI PROGRAM KB
 Realisasi s.d. % Capaian Target Tahun
No Jenis Pelayanan Satuan Sasaran Target Des TA.2020 2021
Kinerja TA
Berjalan 2020 2020
1 2 3 4 5 6 7 8
A Presentase keluarga pasangan usia subur suami Orang 100%
atauistri atau keduanya terdaftar secara resmi
sebagai peserta/akseptor KB dan atau
2 menggunakan
IBU MELAKUKAN alat kontrasepsi
PERSALINAN DI
FASILITAS KESEHATAN

A Presentase keluarga terdapat ibu pasca Bulin 100%

persalinan (usia bayi 0-11 bulan) an persalinan
inu tersebut dilakukan di fasilitas kesehatan
(RS,klinik,puskesma,klinik,,bidan praktek
3 BAYI MENDAPATKAN IMUNISASI
LENGKAP

A Presentase keluarga terdapat bayi (usia 12-23 Bayi 100%

bulan ) bayi tersebut telah mendapatkan
imunisasi Hb0.BCG,DPT-HB1,DPT-
HB2,DPT-HB3,Polio1,2,3,4,Campak
4 BAYI MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIF

A Presentase keluarga terdapat bayi usia 7-23 Bayi 100%

bulan dan bayi tersebut selama 6 bulan (usia 0-
6 bulan) hanya diberi ASI saja (ASI eksklusif)

5 BALITA YANG DIPANTAU

PERTUMBUHANNYA

A Presentase keluarga terdapat balita ( usia2-59 Balita 100%

bulan 29 hari)dan bulan lalu ditimbang berat
badannya di posyandu atau fasilitas kesehatan
lainnya dan di catat pada KMS/ buku KIA
6 PENDERITA TB PARU MENDAPATKAN
PENGOBATAN SESUAI STANDAR

A Presentase keluarga terdapat anggota keluarga Orang 100%

≥15 tahun yang menderita batuk dan sudah2
minggu berturut turut belum sembuh atau di
diagnosis sebagai penderita tubercolusis (TB)
7 PENDERITA HIPERTENSI MELAKUKAN
PENGOBATAN SECARA TERATUR

Presentase keluarga terdapat anggota keluarga Orang 100%

≥15 tahun yang didiagnosis sebagai penderita
tekanan darah tinggi (hipertensi) dan berobat
teratur sesuai dengan petunjuk dokter atau
petugas kesehatan
8 PENDERITA GANGGUAN JIWA
MENDAPATKAN PENGOBATAN DAN
TIDAK DITELANTARKAN
A Presentase keluarga terdapat anggota keluarga Orang 100%
yang menderita gangguan jiwa berat dan
penderita tersebut tidak ditelantarkan dan atau
di pasung serta diupayakan kesembuhannya
9 ANGGOTA KELUARGATIDAK ADA
YANG MEROKOK

A Presentasekeluarga tidak ada seorangpun Orang 100%

anggota keluarga yang sering atau kadang
kadang menghisap rokok atau produk lain dari
tembakau
10 KELUARGA SUDAH MENJADI ANGGOTA
JKN

A Presentase anggota keluarga memiliki kartu Orang 100%

keanggotaan BPJS kesehatan dan atau kartu
kepersertaan lainnya
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES
SARANA AIR BERSIH

A Presentase keluarga memiliki akses dan Orang 100%

menggunakan air ledeng PDAM atau sumur
pompa,sumur gali,atau mata air terlindung
untuk keperluan sehari hari
12 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU
MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

A Presentase keluarga memiliki akses dan Orang 100%

menggunakan sarana untuk buang air besar
berupa kloset leher angsa atau kloset
plengsengan
 Realisasi s.d. % Capaian Target Tahun
No Jenis Pelayanan Satuan Sasaran Target Des TA.2020 2021
Kinerja TA
Berjalan 2020 2020
1 2 3 4 5 6 7 8
C Standar Pelayanan Minimal
Tambahan
I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
ESENSIAL

A PROMOSI KESEHATAN

Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

pada
1.pembinaan PHBS di rumah tangga Rumah 100%

2.pengawasan PHBS di rumah tangga Rumah 100%

3.Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 0

B Bayi mendapat ASI ekslusif Bayi 100%

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan

Bersumber Masyarakat

1.posbindu Posyandu 100%

2.Desa Siaga Aktif Desa 100%

3.Saka bakti Husada Kelompok 100%

D Penyuluhan

1.penyuluhan NAPZA Kelompok 100%

2.Penyuluhan HIV/AIDS Kelompok 100%

II KESEHATAN LINGKUNGAN

1.Pengawasan Rumah Sehat Sarana 100%

2.pengawasan sarana air bersih Sarana 100%

3.pengawasan jamban Sarana 100%

4.pengawasan SPAL Sarana 100%

5.inspeksi sanitasi tempat tempat umum Sarana 100%

6.pengawasan TPM Sarana 100%

7.pengawasan desa ODF Sarana 0 0 0

III KESEHATAN IBU DAN ANAK

A PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

1.Kunjungan K1 Ibu hamil Bumil 100%

2.presentase bumil KEK Bumil 100%

3.cakupan ibu hamil resti dirujuk Bumil 100%

4.cakupan ibu hamil resti ditangani Bumil 100%

B PELAYANAN KESEHATAN IBU

MELAHIRKAN
1.Kunjungan ibu nifas Bufas 100%

2.angka kematian ibu melahirkan per 100.000 Bufas 0

kelahiran hidup
 Realisasi s.d. % Capaian Target Tahun
No Jenis Pelayanan Satuan Sasaran Target Des TA.2020 2021
Kinerja TA
Berjalan 2020 2020
1 2 3 4 5 6 7 8
C PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU
LAHIR

1.kunjungan neonatus 3 (KN 3) Bayi 100%

2.Presentase BBLR Bayi 100%

3.Cakupan neonatus resti/komplikasi yang Bayi 100%

ditangani
4.angka kematian bayi per 100.000 kelahiran Bayi 0
hidup

D PELAYANAN KESEHATAN BALITA

1.Prevelensi kekurangan gizi ( under weight ) Balita 100%

pada anak balita

2.pravelensi stunting ( pendek dan sangat Balita 100%

pendek) pada anak balita

3.cakupan balita yang ditimbang Balita 100%

4.cakupan perawatan balita gizi buruk Balita 0 0

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1.Pemberian kapsul vitamin A pada bayi (6 - Bayi 100%

59 bulan )
2.Pemberian tablet Besi (90 tablet) pada bumil Bumil 100%

3.pemberian makanan tambahan bumil KEK Bumil 100%

4.Pemberian vitamin A pada ibu nifas Bufas 100%

A IMUNISASI

1.Imunisasi BCG Bayi 100%

2.Imunisasi DPT HB1 Bayi 100%

3.ImunisasiDPT HB 3 Bayi 100%

4.imunisasi polio Bayi 100%

5.imunisasi campak Bayi 100%

6.cakupan imunisasi dasar lengkap Bayi 100%

7.cakupan desa UCI Desa 100%

8.Pemeriksaan dan pengobatan malaria Orang 100%

9.penemuan dan pengobatan kusta Orang 100%

10.penemuan dan penanganan kasus diare Orang 100%

11.penemuan dan penanganan kasus Orang 100%

pneumonia
12.pencegahan dan penanggulangan rabies Orang 100%

V PELAYANAN KEPERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT
1.Keluarga rawan dibina Keluarga 100%

2.cakupan keluarga mandiri Keluarga 100% 75

3.keluarga selesai binaan Keluarga 100% 75

2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PENGEMBANGAN
 Realisasi s.d. % Capaian Target Tahun
No Jenis Pelayanan Satuan Sasaran Target Des TA.2020 2021
Kinerja TA
Berjalan 2020 2020
1 2 3 4 5 6 7 8
VI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

A KESEHATAN USILA

1.Peningkatan pelayanan home care pada usia Lansia 100%

65tahun ke atas
2.posyandu lansia Lansia 100%

B KESEHATAN REMAJA

1.Pelayanan kesehatan remaja Remaja 100%

C UKS

1.Pembentukan dokter kecil di SD SD/MI 100%

2.pelayanan kesehatan dasar anak sekolah Siswa 100%

3.pelayanan kesehatan gigi di masyarakat Orang 100%

4.pembinaan gigi di TK TK 100%

5.pembinaan gigi di SD/MI SD 100%

D KESEHATAN JIWA

1.Deteksi gangguan kesehatan jiwa Orang 100%

2.cakupan pelayanan orang dengan gangguan Orang 100%

jiwa berat
E Kestrad komplementer

1.cakupan pembinaan kesehatan tradisional Orang 100%

komplementer
2.pengobatan tradisional terdaftar/berijin Orang 100%

3.cakupan kelompok toga Kelompok 100%

3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

( UKP )/PELAYANAN KLINIS
VII UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

A PENDAFTARAN

1.Kelengkapan rekam medik Orang 100% 26679 79.89%

2. pasien Orang 100%

B PELAYANAN BP UMUM

1.Pelayanan sesuai kompetensi Orang 100%

2.pelayanan sesuai SOP Orang 100%

3.Kelengkapan infromed konsen Orang 100%

4.kepuasan pasien Orang 100%

C PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT
1.Pelayanan sesuai kompetensi Orang 100%

2.pelayanan sesuai SOP Orang 100%

3.Kelengkapan imfromed konsen Orang 100%

 Realisasi s.d. % Capaian Target Tahun
No Jenis Pelayanan Satuan Sasaran Target Des TA.2020 2021
Kinerja TA
Berjalan 2020 2020
1 2 3 4 5 6 7 8
4.kepuasan pasien Orang 100%

D PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN

ANAK
1.Pelayanan sesuai kompetensi Orang 100%

2.pelayanan sesuai SOP Orang 100%

3.Kelengkapan imfromed konsen Orang 100%

4.kepuasan pasien Orang 100%

E Pelayanan Persalinan

1.Pelayanan sesuai kompetensi Orang 50%

2.pelayanan sesuai SOP Orang 13.50%

3.Kelengkapan imfromed konsen Orang 100%

4.kepuasan pasien Orang 100%

F PELAYANAN LABORATORIUM

1.Tidak terjadi kesalahan pemberian hasil Orang 100%

2.pelayanan sesuai SOP Orang 100%

3.Kelengkapan imfromed konsen Orang 100%

4.kepuasan pasien Orang 100%

G Pelayanan Farmasi

1.Tidak terjadi kesalahan.pemberian hasil Orang 60%

2.pelayanan sesuai SOP Orang 50%

3.kepuasan pasien Orang 50%

H. Promosi kesehatan /konseling/KIE

1.Pelayanan sesuai kompetensi Orang 100%

2.pelayanan sesuai SOP Orang 0%

3.kepuasan pasien Orang 0%

Margoyoso, Desember 2020

Ka.UPTD Puskesmas Margoyoso

Mino, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198903 1 016
Program
 Target Realisasi
Kinerja TA s.d. Des % Capaian
Standar / Berjalan TA.2020 Target
No Jenis Pelayanan Indikator Sasaran 2020 2020 Tahun 2021
1 2 3 4 5 7 8
1 Jumlah pengunjung usia 15-59 Jumlah pengunjung usia 15-59 tahun 3000 100 2500 83.33
tahun mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan screning
screning

2 Jumlah pengunjung umur lebih dari Jumlah pengunjung umur lebih dari 60 95 97.00%
60 tahun, yg mendapatkan skrening tahun, yg mendapatkan skrening kesehatan
kesehatan sesuai setandar minimal sesuai setandar minimal

3 Jumlah Penderita hipertensi yg Jumlah Penderita hipertensi yg

mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
sesuai setandar dalam kurun satu setandar dalam kurun satu tahun
tahun

4 Jumlah penyandang DM yg Jumlah penyandang DM yg mendapatkan

mendapatkan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesui standar dalam
sesui standar dalam kurun waktu 1 kurun waktu 1 tahun
tahun

5 Jumlah orang yg mendapatkan Jumlah orang yg mendapatkan pelayanan

pelayanan TB sesuai standar dalam TB sesuai standar dalam kurun waktu satu
kurun waktu satu tahun tahun

6 Jumlah orang beresiko terinveksi Jumlah orang beresiko terinveksi HIV yg

HIV yg mendapatkan pemriksaan mendapatkan pemriksaan HIV sesuai
HIV sesuai standar di fasyankes standar di fasyankes dalam kurun waktu 1
dalam kurun waktu 1 tahun tahun

7 Presentase keluarga pasangan usia Presentase keluarga pasangan usia subur

subur suami atauistri atau keduanya suami atauistri atau keduanya terdaftar
terdaftar secara resmi sebagai secara resmi sebagai peserta/akseptor KB
peserta/akseptor KB dan atau dan atau menggunakan alat kontrasepsi
menggunakan alat kontrasepsi

8 Presentase keluarga terdapat Presentase keluarga terdapat anggota 100%

anggota keluarga ≥15 tahun yang
menderita batuk dan sudah2 minggu
berturut turut belum sembuh atau di
diagnosis sebagai penderita
tubercolusis (TB) PARU dan
penderita tersebut berobat sesuai
dengan petunjuk dokter atau
petugas kesehatan.
keluarga ≥15 tahun yang menderita batuk
dan sudah2 minggu berturut turut belum
sembuh atau di diagnosis sebagai penderita
tubercolusis (TB) PARU dan penderita
tersebut berobat sesuai dengan petunjuk
dokter atau petugas kesehatan.

9 Presentase keluarga terdapat Presentase keluarga terdapat anggota 100%

anggota keluarga ≥15 tahun yang
didiagnosis sebagai penderita
tekanan darah tinggi (hipertensi)
dan berobat teratur sesuai dengan
petunjuk dokter atau petugas
kesehatan
keluarga ≥15 tahun yang didiagnosis
sebagai penderita tekanan darah tinggi
(hipertensi) dan berobat teratur sesuai
dengan petunjuk dokter atau petugas
kesehatan

10 Presentase keluarga terdapat Presentase keluarga terdapat anggota 100%

anggota keluarga yang menderita
gangguan jiwa berat dan penderita
tersebut tidak ditelantarkan dan atau
di pasung serta diupayakan
kesembuhannya
keluarga yang menderita gangguan jiwa
berat dan penderita tersebut tidak
ditelantarkan dan atau di pasung serta
diupayakan kesembuhannya

11 Presentasekeluarga tidak ada Presentasekeluarga tidak ada seorangpun 100%

seorangpun anggota keluarga yang anggota keluarga yang sering atau kadang
sering atau kadang kadang kadang menghisap rokok atau produk lain
menghisap rokok atau produk lain dari tembakau
dari tembakau

12 Presentase anggota keluarga Presentase anggota keluarga memiliki kartu 100%

memiliki kartu keanggotaan BPJS keanggotaan BPJS kesehatan dan atau
kesehatan dan atau kartu kartu kepersertaan lainnya
kepersertaan lainnya
 Target Realisasi
Kinerja TA s.d. Des % Capaian
Standar / Berjalan TA.2020 Target
No Jenis Pelayanan Indikator Sasaran 2020 2020 Tahun 2021
1 2 3 4 5 7 8
13 1.pembinaan PHBS di rumah 1.pembinaan PHBS di rumah tangga 100%
tangga

14 2.pengawasan PHBS di rumah 2.pengawasan PHBS di rumah tangga 100%

tangga

15 2.Desa Siaga Aktif 2.Desa Siaga Aktif 100%

16 1.Pengawasan Rumah Sehat 1.Pengawasan Rumah Sehat 100%

17 2.pengawasan sarana air bersih 2.pengawasan sarana air bersih 100%

18 3.pengawasan jamban 3.pengawasan jamban 100%
19 4.pengawasan SPAL 4.pengawasan SPAL 100%
20 6.pengawasan TPM 6.pengawasan TPM 100%
21 7.pengawasan desa ODF 7.pengawasan desa ODF 100%
22 2.Presentase BBLR 2.Presentase BBLR 100%
23 3.Cakupan neonatus 3.Cakupan neonatus resti/komplikasi yang 100%
resti/komplikasi yang ditangani ditangani

24 1.Prevelensi kekurangan gizi 1.Prevelensi kekurangan gizi ( under 100%

( under weight ) pada anak balita weight ) pada anak balita

25 2.pravelensi stunting ( pendek dan 2.pravelensi stunting ( pendek dan sangat 100%
sangat pendek) pada anak balita pendek) pada anak balita

26 7.cakupan desa UCI 7.cakupan desa UCI 100%

27 1.Peningkatan pelayanan home care 1.Peningkatan pelayanan home care pada 100%
pada usia 65tahun ke atas usia 65tahun ke atas

28 1.Pelayanan kesehatan remaja 1.Pelayanan kesehatan remaja 100%

29 2.pelayanan kesehatan dasar anak 2.pelayanan kesehatan dasar anak sekolah 100%
sekolah
30 4.pembinaan gigi di TK 4.pembinaan gigi di TK 100%
31 5.pembinaan gigi di SD/MI 5.pembinaan gigi di SD/MI 100%
32 1.cakupan pembinaan kesehatan 1.cakupan pembinaan kesehatan tradisional 100%
tradisional komplementer komplementer
33 3.cakupan kelompok toga 3.cakupan kelompok toga 100%
34 1.Kelengkapan rekam medik 1.Kelengkapan rekam medik 100%
35 2. pasien 2. pasien 100%
36 3.Kelengkapan imfromed konsen 3.Kelengkapan imfromed konsen 100%

37 4.kepuasan pasien 4.kepuasan pasien 100%

38 1.Pelayanan sesuai kompetensi 1.Pelayanan sesuai kompetensi 100%
39 2.pelayanan sesuai SOP 2.pelayanan sesuai SOP 100%
40 3.Kelengkapan imfromed konsen 3.Kelengkapan imfromed konsen 100%
41 4.kepuasan pasien 4.kepuasan pasien 100%
42 1.Tidak terjadi kesalahan pemberian 1.Tidak terjadi kesalahan pemberian hasil 100%
hasil
43 2.pelayanan sesuai SOP 2.pelayanan sesuai SOP 100%

44 3.Kelengkapan imfromed konsen 3.Kelengkapan imfromed konsen 100%

45 4.kepuasan pasien 4.kepuasan pasien 100%

46 1.Tidak terjadi kesalahan.pemberian 1.Tidak terjadi kesalahan.pemberian hasil 100%
hasil

47 2.pelayanan sesuai SOP 2.pelayanan sesuai SOP 100%

48 3.kepuasan pasien 3.kepuasan pasien 100%
49 1.Pelayanan sesuai kompetensi 1.Pelayanan sesuai kompetensi 100%

50 2.pelayanan sesuai SOP 2.pelayanan sesuai SOP 100%

51 3.kepuasan pasien 3.kepuasan pasien 100%
C. Kinerja Keuangan BLUD Tahun 2020

1. Realisasi pendapatan berdasarkan sumber pendapatan

Anggaran Tahun Realisasi s.d. Desember Capaian

No Jenis/Unit Layanan 2020 (Rp) 2020 (Rp) (%)
1 2 3 4 6=5/3
Jasa Layanan Kapitasi
1.
Jasa layanan non
kapitasi
2.
APBD
3.
BOK
4.
Pendapatan BLUD
yang Sah
5.
Hibah
6.
Hasil kerjasama
7.
JUMLAH
2. Realisasi Belanja

Anggaran Tahun
NO Komponen Belanja 2020 (Rp)
1 2 3
I BELANJA
A. BelanjaOperasi
1 Belanja Pegawai
2 BelanjaBarang dan Jasa
3 BelanjaBunga
Jumlah BelanjaOperasi

B. BelanjaModal
1 BelanjaModal Tanah
2 BelanjaModal Peralatan dan Mesin
3 BelanjaModal Gedung dan Bangunan
4 BelanjaModal Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 BelanjaModal Aset Tetap Lainnya
6 Belanja Modal Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal
JUMLAH BELANJA
Prognosa/ Realisasi s.d.
Des 2020 Capaian (%)
5 6 = 5/3
3. Realisasi Belanja berdasarkan Sumber Pendapatan

Lain-Lain
Pendapata
Hasil Kerja n BLUD
NO Komponen Belanja Jasa Layanan Hibah Sama APBD yang Sah
1 2 3 4 5 6 7
BELANJA
I

A. BelanjaOperasi

1 Belanja Pegawai

2 BelanjaBarang dan Jasa

3 BelanjaBunga

Jumlah BelanjaOperasi

B. BelanjaModal

1 BelanjaModal Tanah

2 BelanjaModal Peralatan dan Mesin

3 BelanjaModal Gedung dan Bangunan

4 BelanjaModal Jalan, Irigasi dan Jaring

5 BelanjaModal Aset Tetap Lainnya

6 Belanja Modal Aset Lainnya

Jumlah Belanja Modal

0
JUMLAH BELANJA
4. Realisasi Pembiayaan

Anggaran Tahun Prognosa/Realisasi

NO Komponen Pembiayaan 2018 (Rp) s.d. Des 2018 Capaian (%)
1 2 3 4 5 =4/3

I PEMBIAYAAN

A. Penerimaan Pembiayaan
1 Penggunaan SILPA
2 Divestasi
3 Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah

B. Pengeluaran Pembiayaan
1 Investasi
2 Pembayaran Pokok Utang/Pinja
Jumlah
C. Laporan Keuangan Tahun 2020.
1.
Neraca

PENAMBAHAN/
SALDO PER 31 DESEMBER PENGURANGAN TAHUN
URAIAN 2019 2020
1 2 3
ASET
Aset Lancar
Kas dan Setara Kas
Investasi Jangka Pendek
Piutang
Persediaan
Uang Muka
Belanja Dibayar di Muka
Jumlah Aset Lancar
Investasi Jangka Panjang
Aset Tetap
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan
Nilai Buku Aset Tetap
Aset Lainnya
Aset Kerja Sama Operasi
Aset Sewa Guna Usaha
Aset Tak Berwujud
Aset Lain-lain
Jumlah Aset Lainnya
JUMLAH ASET
KEWAJIBAN
Kewajiban Jangka Pendek
Utang Usaha
Utang Pajak
Belanja Yang Masih Harus Dibayar
Pendapatan Diterima Di muka
 Bagian Lancar Utang Jangka Panjang
Utang Jangka Pendek Lainnya
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
JUMLAH KEWAJIBAN
EKUITAS

JUMLAH EKUITAS
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
PROGNOA/SALDO PER 31
DESEMBER 2020
4
2. Laporan Realisasi Anggaran

REALISASI PER
URAIAN ANGGARAN 2020 30 JUNI 2020
-1 -2 -3
A. PENDAPATAN
1 Jasa Layanan
2 Hibah
3 Hasil Kerja Sama
4 APBD

5 Lain-Lain Pendapatan BLUD yang Sah

JUMLAH PENDAPATAN
B. BELANJA
1. BelanjaOperasi
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
2. BelanjaModal
BelanjaModal Tanah
Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan
Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
Belanja Modal Aset Lainnya

JUMLAH BELANJA
SURPLUS/DEFISIT LRA

C. PEMBIAYAAN

1 Penerimaan Pembiayaan
Penggunaan SILPA
Divestasi

Penerimaan Utang/Pinjaman

2 Pengeluaran Pembiayaan
Investasi

Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman

 PEMBIAYAAN NETTO

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)

 Capaian

PROGNOSA / REALISASI (%) REALISASI

S.D. 31 DESEMBER 2020 TAHUN 2019
(5=4/2)
-4 -6

0
NO URAIAN Realisasi 2019 Prognosa / Realisasi
2020
1. Saldo Anggaran Lebih Awal

2. Penggunaan SAL sebagai

Penerimaan Pembiayaan Tahun
Berjalan

3. Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan

Anggaran (SiLPA/SiKPA)
4. Koreksi Kesalahan Pembukuan
Tahun Sebelumnya

5. Lain-Lain
6. Saldo Anggaran Lebih Akhir
5. Laporan Perubahan Ekuitas

NO URAIAN 2019
1. Ekuitas Awal

2. Surplus/Defisit LO

3. Dampak Kumulatif Perubahan

Kebijakan Mendasar

4. Ekuitas Akhir
PROGNOSA 2020
6. Laporan Arus Kas

KENAIKAN (PENURUNAN)
Prognosa/
Realisasi Realisasi per Realisasis.d
URAIAN 2019 30 Juni2020 31 Des 2020 JUMLAH
1 2 3 4 6
Arus Kas Dari Aktivitas Operasi
Arus masuk
Pendapatan Usaha dari Jasa Layanan
Pendapatan Hibah
Pendapatan APBN (rupiah murni)
Pendapatan APBD
Pendapatan Usaha Lainnya
Penarikan Kas Negara *)
Arus Keluar
Biaya Layanan
Biaya Umum dan Administrasi
Biaya Lainnya
Penyetoran Kas Negara *)
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Operasi

Arus Kas Dari Aktivitas Investasi

Arus Masuk
Hasil Penjualan Aset Tetap
Hasil Penjualan Investasi Jangka Panjang
Hasil Penjualan Aset Lainnya
Hasil Penerimaan Dana DAK
Hasil Penerimaan Dana dari Dinkes
Hasil dari Saldo Kas Puskesmas
Arus Keluar
Perolehan Aset Tetap
Perolehan Investasi Jangka Panjang
Perolehan Aset Lainnya
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Investasi

Arus Kas Dari Aktivitas Pendanaan

Arus masuk
Perolehan Pinjaman
Penerimaan Kembali Pokok Pinjaman
Arus Keluar
Pembayaran Pokok Pinjaman
 Pemberian Pinjaman
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Pendanaan

Kenaikan Bersih Kas

Kas dan Setara Kas Awal
Jumlah Saldo Kas
KENAIKAN (PENURUNAN)

%
7
 1. Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK)
a. Kasdan Setara Kas

PENAMBAHAN/
SALDO PER 31 PENGURANGAN
URAIAN DESEMBER 2017 TAHUN 2018
1 2 3
Kas di bendahara penerimaan

Giro Bank

Tabungan Bank

Bank Lampung

Bank Tanggamus

Bank BRI

Bank BRI
Deposito

Kas Setara Kas

b. Piutang

PENAMBAHAN/ SALDO/ PROGNOSA

SALDO PER 31 PENGURANGAN PER 31 DESEMBER
URAIAN DESEMBER 2019 TAHUN 2020 2020
1 2 3 4
Piutang Klaim Non
Kapitasi BPJS

JUMLAH PIUTANG

c. Persediaan

PENAMBAHAN/ SALDO/ PROGNOSA

SALDO PER 31 PENGURANGAN PER 31 DESEMBER
URAIAN DESEMBER 2019 TAHUN 2020 2020
1 2 3 4

Persediaan Obat-obatan
JUMLAH
aLK)

SALDO/PROGNOSA
PER 31 DESEMBER 2018
4
d. Aset Tetap

PENAMBAHAN/
SALDO PER 31 DESEMBER PENGURANGAN TAHUN
URAIAN 2019 2020
1 2 3
Nilai Perolehan
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan bangunan
Jalan, Irigasi dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya
JUMLAH
Akumulasi Penyusutan

Peralatan dan Mesin

Gedung dan bangunan

Jalan, Irigasi dan Jaringan

Aset Tetap Lainnya

JUMLAH

e. Pendapatan

PROYEKSI REALISASI
URAIAN ANGGARAN 2020 PER 30 JUNI 2020
1 2 3

Pendapatan Transfer
Pendapatan Jasa Layanan

JUMLAH PENDAPATAN

f. Belanja
 PROYEKSI REALISASI
URAIAN ANGGARAN 2020 PER 30 JUNI 2020
1 2 3

Belanja barang dan jasa 0.00 0.00

JUMLAH BELANJA
SALDO/ PROGNOSA PER 31
DESEMBER 2020
4

Kenaikan
/
Penurun
an
PROYEKSI PROGNOSA Capaian
PER 31 DESEMBER 2020 (%)
4 5 = (4-
2)/2
 Kenaikan
/
Penurun
an
PROYEKSI PROGNOSA Capaian
PER 31 DESEMBER 2020 (%)
4 5 = (4-
2)/2
0.00 0.00%
No Jenis/Unit Layanan Anggaran Tahun 2019 (Rp) Anggaran Tahun 2020 (Rp)
1 2 3 4
Jasa Layanan
1.
Hibah
2.
Hasil Kerja Sama
3.
APBD
4.
Pendapatan BLUD yang Sah
5.
JUMLAH
n Tahun 2020 (Rp)
4
A. Anggaran Belanja

Anggaran Tahun 2020

NO Komponen Belanja (Rp)
1 2 3
BELANJA

I
A. BelanjaOperasi
1 Belanja Pegawai
2 BelanjaBarang dan Jasa
3 BelanjaBunga
Jumlah BelanjaOperasi

B. BelanjaModal
1 BelanjaModal Tanah
2 BelanjaModal Peralatan dan Mesin
3 BelanjaModal Gedung dan Bangunan
4 BelanjaModal Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 BelanjaModal Aset Tetap Lainnya
6 Belanja Modal Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal

JUMLAH BELANJA
 Perkiraan Maju
Keterangan Sumber Dana/ Anggaran Tahun 2021
Pendapatan (Rp)
4
 1. Anggaran Belanja berdasarkan Sumber Pendapatan

NO Komponen Belanja Jasa Layanan Hibah

1 2 3 4
BELANJA

I
A. BelanjaOperasi
1 Belanja Pegawai
2 BelanjaBarang dan Jasa
3 BelanjaBunga
Jumlah BelanjaOperasi

B. BelanjaModal
1 BelanjaModal Tanah
2 BelanjaModal Peralatan dan Mesin
3 BelanjaModal Gedung dan Bangunan
4 BelanjaModal Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 BelanjaModal Aset Tetap Lainnya
6 Belanja Modal Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal

JUMLAH BELANJA
 Lain-Lain
Pendapatan BLUD
Hasil Kerja Sama APBD yang Sah
5 6 7
Anggaran Pembiayaan2019
Anggaran Pembiayaan 2019

Anggaran Tahun Keterangan Sumber

NO Komponen Pembiayaan 2020 (Rp) Dana/ Pendapatan
1 2 3
Pembiayaan

I
A. Penerimaan Pembiayaan
1 Penggunaan SiLPA
2 Divestasi
3 Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah Penerimaan Pembiayaan

B. Pengeluaran Pembiayaan
1 Investasi
2 Pembayaran Utang/Pinjaman
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan

JUMLAH PEMBIAYAAN NETTO Kapitasi

Perkiraan Maju
Anggaran Tahun
2021 (Rp)
4
 5. Ambang Batas Belanja 2020
Kenaikan dan penurunan pendapatan Puskesmas Margoyoso tahun 2018 sd 2020 dapat disajikan
sebagai berikut :

Selisih

NO Tahun Anggaran Realisasi/Prognosa Rp

1 2018
2 2019
3 2020

JUMLAH 3,713,595,238.00 3,560,560,977.00 55,011,420.33

Selisih
NO Tahun Anggaran Realisasi/Prognosa Rp
1 2016 907,159,003.00 853,972,970.00 53,186,033.00
2 2017 1,282,711,987.00 1,190,326,421.00 92,385,566.00
3 2018 1,523,724,248.00 1,516,261,586.00 7,462,662.00

JUMLAH 3,713,595,238.00 3,560,560,977.00 55,011,420.33

dapat disajikan

Selisih

1.37%

Selisih
%
5.80%
7.20%
0.49%

1.37%
 C. Proyeksi Laporan Keuangan Tahun 2020 dan Perkiraan Maju Tahun 2021

1. NERACA

Proyeksi
PER 31 DESEMBER
URAIAN PER 31 DESEMBER 2019 2020
1 2 3
ASET
Aset Lancar

Kas dan Setara Kas

Investasi Jangka Pendek
Piutang Usaha
Piutang Lain-lain
Persediaan
Uang Muka
Belanja Dibayar di Muka
Jumlah Aset Lancar
Investasi Jangka Panjang
Aset Tetap

Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung dan Bangunan

Jalan, Irigasi, dan Jaringan

Aset Tetap Lainnya
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan
Nilai Buku Aset Tetap
Aset Lainnya 0
Aset Kerja Sama Operasi 0
Aset Sewa Guna Usaha 0
Aset Tak Berwujud 0
Aset Lain-lain 0
Jumlah Aset Lainnya
JUMLAH ASET
KEWAJIBAN
Kewajiban Jangka Pendek
Utang Usaha
Utang Pajak
Belanja Yang Masih Harus Dibayar
Pendapatan Diterima Di muka
Bagian Lancar Utang Jangka Panjang
Utang Jangka Pendek Lainnya
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
JUMLAH KEWAJIBAN
EKUITAS
JUMLAH EKUITAS
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
Maju Tahun 2021
 1. Proyeksi Laporan Realisasi Anggaran Tahun 2020, Perkiraan Maju Anggaran Tahun 202

PROYEKSI REALISASI
URAIAN ANGGARAN 2020 PER TAHUN 2020
-1 -2 -3
A. PENDAPATAN
1 Jasa Layanan
2 Hibah
3 Hasil Kerja Sama
4 APBD
5 Lain-Lain Pendapatan BLUD yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN
B. BELANJA
1. BelanjaOperasi
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
2. BelanjaModal
BelanjaModal Tanah
Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan
Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
Belanja Modal Aset Lainnya

JUMLAH BELANJA
SURPLUS/DEFISIT LRA

C. PEMBIAYAAN
1 Penerimaan Pembiayaan
Penggunaan SILPA
Divestasi
Penerimaan Utang/Pinjaman
2 Pengeluaran Pembiayaan
Investasi
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
PEMBIAYAAN NETTO
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
u Anggaran Tahun 2021

PERKIRAAN MAJU ANGGARAN 2021

-4