KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH (K3S) KEC.

CIBADAK
PANITIA FLS2N DAN APRESIASI SASTRA JENJANG SD
Jln. Arif Rachman Hakim Km 2 Kec. Cibadak, Kab. Lebak-Banten

FORMULIR PENDAFTARAN
FESTIVAL DAN LOMBA SENI SISWA NASIONAL (FLS2N)
JENJANG SEKOLAH DASAR

TINGKAT KECAMATAN CIBADAK TAHUN 2024

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tgl Lahir :
3. NISN : FOTO 3X4
4. Sekolah :
5. Kelas :
6. Lomba : FLS2N SD
7. Cabang Lomba :

Cibadak, ............................. 2024

Mengetahui,
Peserta Lomba Kepala Sekolah

........................... .............................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini;
Nama :
Kelas :
Asal Sekolah :
Cabang Lomba :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti lomba FLS2N jenjang sekolah dasar tingkat
Kabupaten Lebak;
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan persyaratan lomba;
3. Tidak sebagai peserta didik kelas 1, 2, dan 6 pada Tahun
Ajaran 2023/2024;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidakbenar.

Cibadak, ............................... 2024

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Orangtua/Wali

.............................. .............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :
Sebagai *) : Pendamping/Pelatih
Nama Sekolah :
Cabang Lomba :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia membantu sekolah dalam mengikuti lomba FLS2N jenjang
sekolah dasar tingkat Kabupaten Lebak;
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan persyaratan lomba;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Cibadak, ............................... 2024

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

.............................. .............................
NIP.

*) coret
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa;

Nama :
Kelas :
Asal Sekolah :
NISN :
Alamat :

Adalah benar peserta didik yang masih aktif dalam melaksanakan kegiatan belajar
mengajar di sekolah kami.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Daerah
Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Cibadak, ................................ 2024

Kepala Sekolah

.............................
NIP.