Nomor : 001/11.

04/2022 Kepada Yth:

Sekretariat Diktorat Jenderal
Lampiran :1
Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Klinik

Dengan hormat :

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permohonan Registrasi Klinik dengan data
sebagai berikut :

I. Data Permohonan
1. Nama : Suhelianah
2. Alamat : Jl. Maja Cibiuk RT/RW 001/002 desa Cobodas,
Kecamatan Banjar, Pandeglang. 42252
3. Nomor HP : 085216659371

II. Data Klinik

1. Nama Klinik : Klinik Yasmin Pandeglang
2. Alamat : Jl. Raya Labuan Km 12 Kelurahan Saruni,
Kecamatan Majasari, Pandeglang. 42216
3. Jenis Pelayanan : Rawat Jalan

Bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Pemohonan Registrasi Klinik

2. Surat Izin Operasional Klinik
Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pandeglang, 11 April 2022

Pemohon

SUHELIANAH