FORM DATA PETANI MILENIAL

Dinas :

Komoditas :

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Alamat Sesuai KTP :
6. Alamat Domisili :
7. No. Hp :
8. Email :
9. Media Sosial : a.
b.
10. Pendidikan Terakhir : a. SD :
b. SMP :
c. SMA/SMK :
11. Profesi/ Kegiatan yang dilakukan sebelum mengikuti Program Petani Milenial
12. Pendapatan sebelum mengikuti Program Petani Milenial : Rp perbulan

B. Data Aset dan Usaha

1. Nama Usaha :
2. Jenis Usaha :
3. Alamat Usaha :
 4. No. Hp Usaha :
5. Media Sosial Usaha : a. Instagram :
b. Facebook :
6. Website Usaha :
7. Aset Usaha : Rp.

8. Aspek Legalitas yang dimiliki: Perijinan dari Desa BPOM (dalam proses)

9. Lahan yang digunakan (m2) : a. Milik Pemprov

b. Milik Pribadi
c. Lainnya :

10. Lokasi Penempatan : 1.

2.

C. Data Pendanaan
1. Sumber Pendanaan : a. Modal Pribadi : Rp.
b. Perbankan :
c. Offaker : Rp.
d. CSR Laznas BSI : Rp.
4. Bumdes : Rp
:
2. Jenis Pendanaan :
3. Avalist :
D. Kegiatan Petani Milenial
1. Kegiatan yang dilakukan :
2. Pelatihan yang didapatkan

3. Teknologi yang digunakan : -

4. Besar Hasil Panen :
5. Periode Panen :-
6. Offtaker :

7. Pendapatan Per Periode :

8. Pendapatan Perbulan : Rp.

Yang bertandatangan dibawah ini,

Bndung, 2022