Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan hasil pelaksanaan outreach (kunjungan rumah)

terhadap warga yang membutuhkan kursi roda dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Djumani (69 Thn/P)

Tempat Tangga lahir : Surabaya, 15 Juli 1954

Agama : Islam

Alamat Domisili : Gembong Stal No. 18A Kel. Kapasari Kec. Genteng

Alamat KK : Gembong Stal No. 18A Kel. Kapasari Kec. Genteng

Pekerjaan : Serabutan Berjualan Sate Usus

NIK : 3578075507540001

No. KK : 3578070201086365

Status Kewarganegaraan : WNI

BPJS : PBI

Status Gamis : Keluarga Pramiskin

No Tlpn : 082231335709

Kondisi Keluarga :

Saat ini klien tinggal bersama keluarga dirumah kontrak dengan luas 50m2. Dimana biaya

sewa sebesar Rp. 500.000,-/bulan, biaya Listrik sebesar Rp. 80.000,-/bulan, dan biaya Air sebesar

Rp. 20.000,-/bulan, dimana biaya-biaya tersebut di bayarkan oleh saudara dan keponakan klien

Klien sendiri terkadang berjualan sate usus yang di titipkan di warkop depan rumah,

dengan pengahasilan kurang lebih Rp. 500.000,-/bulan.

Permasalahan Klien :

Menurut keterangan klien, dikarenakan pengapuran pada lutut klien. Mengakibatkan klien

sudah sangat susah berjalan. Penyakit pengapuran ini sudah dialami klien sekitar 6 – 7 tahun yang

lalu. Klien sendiri juga sudah jarang control dikarenakan tidak ada yang mengantar.
Harapan Klien dan Keluarga :

Harapan anak klien agar Klien bisa mendapatkan bantuan kursi roda. Agar aktifitas di luar

rumah bisa lancar.

Tindak Lanjut Yang Dilakukan oleh Kelurahan

1. Melakukan home visit dan outreach terhadap klien
2. Mengkoordinasikan kepada Kecamatan untuk disampaikan kepada Baznas.

Demikian Hasil Outreach ini disampaikan mohon arahan lebih lanjut. Atas perhatiannya,
kami sampaikan terima kasih banyak.
DOKUMENTASI OUTREACH
An. DJUMANI (69 THN/P)
Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan hasil pelaksanaan outreach (kunjungan rumah)
terhadap warga yang membutuhkan kursi roda dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Marpuah (79 Thn/P)

Tempat Tangga lahir : Surabaya, 30 Juni 1944

Agama : Islam

Alamat Domisili : Gembong Stal No. 2.A Kel. Kapasari Kec. Genteng

Alamat KK : Gembong Stal No. 2.A Kel. Kapasari Kec. Genteng

Pekerjaan : Tidak Bekerja

NIK : 3578077006440001

No. KK : 3578070201086337

Status Kewarganegaraan : WNI

Nama Suami : Djamhuri (77 thn/L)

Pekerjaan : Tidak Bekerja

BPJS : PBI

Status MBR : Gamis

No Tlpn : 082231335709

Kondisi Keluarga :

Saat ini klien tinggal bersama suami dirumah keluarga dengan luas 49m2. Dimana biaya

PBB sebesar Rp. 30.000,-/tahun, biaya Listrik sebesar Rp. 50.000,-/bulan, dan biaya Air sebesar

Rp. 25.000,-/bulan (dibayarkan oleh keponakan)

Suami klien Djamhuri sudah tidak bekerja dan hanya bertugas merawat klien dirumah dan

mengantarkan klien. Untuk kehidupan sehari hari klien mengandalkan dari kiriman keponakan dan

terkadang dari bantuan tetangga kanan kiri.

Permasalahan Klien :

Keterangan suami klien, dikarenakan klien memiliki penyakit jantung dan faktor usia maka

mengakibatkan tidak lancarnya klien dalam berjalan. Klien juga mengungkapkan dikarenakan

pernah jatuh dari kamar mandi mengakibatkan klien kesusahan dalam berjalan.
Harapan Klien dan Keluarga :

Harapan anak klien agar Klien bisa mendapatkan bantuan kursi roda. Agar aktifitas di luar

rumah bisa lancar.

Tindak Lanjut Yang Dilakukan oleh Kelurahan

1. Melakukan home visit dan outreach terhadap klien
2. Mengkoordinasikan kepada Kecamatan untuk disampaikan kepada Baznas.

Demikian Hasil Outreach ini disampaikan mohon arahan lebih lanjut. Atas perhatiannya,
kami sampaikan terima kasih banyak.
DOKUMENTASI OUTREACH
An. MARPUAH (79 THN/P)
Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan hasil pelaksanaan outreach (kunjungan rumah)
terhadap warga yang membutuhkan kursi roda dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Rusdi (48 Thn/L)

Tempat Tangga lahir : Surabaya, 29 Oktober 1975

Agama : Islam

Alamat Domisili : Pecindilan 4 No. 7 Kel. Kapasari Kec. Genteng

Alamat KK : Gembong Stal No. 18 Kel. Kapasari Kec. Genteng

Pekerjaan : Tidak Bekerja

NIK : 3578072910750002

No. KK : 3578070101085615

Status Kewarganegaraan : WNI

Nama Istri : Choliyah (46 thn/P)

Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga

BPJS : PBI

Status Gamis : Tidak Terdaftar di Aplikasi SiGamis (Pengamatan Surveyor Klien

Tidak Mampu)

No Tlpn : 083116260770

Kondisi Keluarga :

Saat ini klien tinggal bersama istri dan anak-anaknya dirumah kontrakan dengan luas 25m2.

Dimana biaya kontrak sebesar Rp. 3.000.000,-/tahun, biaya Listrik sebesar Rp. 200.000,-/bulan,

dan biaya Air sebesar Rp. 50.000,-/bulan.

Klien sendiri sudah tidak bekerja selama kurang lebih 7 tahun. Istri klien bekerja sebagai

Pembantu Rumah Tangga dengan penghasilan kurang lebih Rp. 1.500.000,-/bulan. Klien sendiri

memiliki 3 (tiga) orang anak, diantaranya :

1. Moch. Hasim – 23 thn/L (Bekerja di Bandung)

2. Nur Fadila – 22 thn/P (Bekerja jaga toko)

3. Umar Farok – 18 thn/L (Belum Bekerja. Tidak lulus jenjang sekolah SD)
Permasalahan Klien :

Keterangan istri klien, dikarenakan klien pernah jatuh dari kamar mandi dan memiliki

riwayat penyakit diabetes. Mengakibatkan klien sendiri sudah tidak bisa berjalan dengan normal

semenjak kejadian tersebut.

Harapan Klien dan Keluarga :

Harapan istri klien agar klien bisa mendapatkan bantuan kursi roda. Agar aktifitas di luar

rumah bisa lancar.

Tindak Lanjut Yang Dilakukan oleh Kelurahan

1. Melakukan home visit dan outreach terhadap klien
2. Mengkoordinasikan kepada Kecamatan untuk disampaikan kepada Baznas.

Demikian Hasil Outreach ini disampaikan mohon arahan lebih lanjut. Atas perhatiannya,
kami sampaikan terima kasih banyak.
DOKUMENTASI OUTREACH
An. RUSDI (48 THN/L)