Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan hasil pelaksanaan outreach (kunjungan rumah)

terhadap warga yang membutuhkan kursi roda dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Lilis Syafrida (58 Thn/P)

Tempat Tangga lahir : Medan, 13 Juni 1965

Agama : Islam

Alamat Domisili : Gembong Kinco 9-A Kel. Kapasari Kec. Genteng

Alamat KK : Gembong Kinco 9-A Kel. Kapasari Kec. Genteng

Pekerjaan : Tidak Bekerja

NIK : 3578265306650003

No. KK : 3578260901120008

Status Kewarganegaraan : WNI

BPJS : PBI

Nama Suami : Koesdiyono

NIK : 3578260211590002 (64 Thn/L)

Pekerjaan : Jualan Rombeng

Status Gamis : Keluarga Pramiskin

No Tlpn : 085101296079 / Enny (Saudara satu rumah)

Kondisi Keluarga :

Saat ini klien tinggal bersama suami beserta anak dan bersama saudara saudara klien

dirumah keluarga dengan luas 102m2 (Dihuni oleh 3 KK). Dimana biaya PBB sebesar kurang lebih

Rp. 200.000,-/tahun, biaya Listrik sebesar Rp. 150.000,-/bulan, dan biaya Air sebesar Rp. 40.000,-

/bulan.

Suami klien bekerja sebagai penjual rombeng di daerah gembong dengan penghasilan

kurang lebih Rp. 800.000,- sedangkan anak klien bekerja di bagian packing jualan online dengan

gaji kurang lebih Rp. 1.200.000/bulan.

Permasalahan Klien :

Klien mempunyai sakit Diabetes dan Jantung yang mengakibatkan klien harus selalu sering

kontrol dan terkadang opname (saat dilakukan Outreach klien masih opname). Suami klien

menambahkan bahwa terkadang susah membawa klien ke rumah sakit dikarenakan badan klien

yang sedikit gemuk.

Harapan Klien dan Keluarga :

Harapan suami klien semoga klien bisa mendapatkan bantuan kursi roda. Agar mobilitas

ketika kontrol ke rumah sakit bisa lebih mudah.

Tindak Lanjut Yang Dilakukan oleh Kelurahan

1. Melakukan home visit dan outreach terhadap klien
2. Mengkoordinasikan kepada Kecamatan untuk disampaikan kepada Instansi terkait.

Demikian Hasil Outreach ini disampaikan mohon arahan lebih lanjut. Atas perhatiannya,
kami sampaikan terima kasih banyak.
 DOKUMENTASI OUTREACH
An. LILIS SYAFRIDA (58 THN/P)
Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan hasil pelaksanaan outreach (kunjungan rumah)
terhadap warga yang membutuhkan kursi roda dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Siswati (65Thn/P)

Tempat Tangga lahir : Surabaya, 05 Juni 1958

Agama : Islam

Alamat Domisili : Kapasari 9 DKA/16 Kel. Kapasari Kec. Genteng

Alamat KK : Kapasari 9 DKA/16 Kel. Kapasari Kec. Genteng

Pekerjaan : Tidak Bekerja

NIK : 3578074506580002

No. KK : 3578070201087133

Status Kewarganegaraan : WNI

BPJS : PBI

Status Gamis : Keluarga Pramiskin

No Tlpn : 083831251963 / Suratman (Saudara ipar)

Kondisi Keluarga :

Saat ini klien tinggal dirumah keluarga dengan ukuran 15m2. Biaya PBB sebesar Rp.

80.000/tahun, biaya Listrik Rp. 75.000,-/bulan, dan Air sebesar Rp. 20.000,-/bulan.

Klien sendiri memiliki pendapatan sebesar Rp. 400.000,-/bulan dari rumah keluarga yang

separuhnya dijadikan kos-kosan.

Klien memiliki anak yang sudah berkeluarga dan sekarang sudah tinggal di Mojokerto.

Klien sendiri juga sudah diajak tinggal di Mojokerto, namun Klien tidak betah dan memutuskan

kembali ke Surabaya.

Permasalahan Klien :

Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes. Saudara klien menambahkan bahwa klien

pernah mengalami jatuh sebanyak 2x yang mengakibatkan ingatan dan fisik klien berkurang. Tidak
lama dari jatuh, klien mengalami sakit stroke yang mengakibatkan fungsi tubuh sebelah kanan

berkurang.

Harapan Klien dan Keluarga :

Harapan saudara klien semoga klien bisa mendapatkan bantuan kursi roda. Agar mobilitas

ketika kontrol ke rumah sakit bisa lebih mudah.

Tindak Lanjut Yang Dilakukan oleh Kelurahan

1. Melakukan home visit dan outreach terhadap klien
2. Mengkoordinasikan kepada Kecamatan untuk disampaikan kepada Instansi terkait.

Demikian Hasil Outreach ini disampaikan mohon arahan lebih lanjut. Atas perhatiannya,
kami sampaikan terima kasih banyak.
DOKUMENTASI OUTREACH
An. SISWATI (65THN/P)
 LAPORAN HASIL OUTREACH

Bersama ini kami sampaikan hasil outreach sebagai berikut :

Nama : Karti

Tempat Tangga lahir : Lamongan, 30 Juni 1955

Agama : Islam

Alamat Domisili : Kapasari 6/1 Kel. Kapasari Kec. Genteng

Alamat KK : Kapasari 6/1 Kel. Kapasari Kec. Genteng

Pekerjaan : Tidak Bekerja

NIK 3578077006550053

KK 3578070201086835

Status Kewarganegaraan : WNI

BPJS : PBI

No Tlpn : 081332229506 (Suheri)

Kondisi Keluarga :
Klien saat ini tinggal dirumah berukuran 3m2 x 3m2, beralas kramik, dinding tembok dan
atap asbes bersama Suami namun Anak Klien tinggal di sebelah rumahnya. Anak Klien
menjelaskan bahwa Rumah Klien Status Tanah milik Korporindo dan Klien membayar Rp
50.000/bulan, Listrik rumah 900 Watt dengan biaya Rp. 200.000/bulan dan Air PDAM kurang
lebih sebesar Rp. 50.000/bulan. Anak Klien yang tinggal di sebelah rumah antara lain :

1. Suheri bekerja sebagai supir di perusahaan swasta dengan penghasilan Rp. 3.000.000/bulan;

2. Istri Suheri bernama Siti Amanah sebagai Ibu Rumah Tangga;

3. Anak Pertama bernama Muhammad Dicky Romadhoni bekerja di JNT

4. Anak Kedua bernama Mukhammad Alfasani Ficky Firmansyah masih sekolah kelas 1 di
SMAN 9 Surabaya

5. Anak Ketiga bernama Mukhammad Hafish Assyiva belum sekolah atau masih TK
Permasalahan Klien :
Klien pada September 2023 terdapat benjolan di pundak sebelah kanan namun sudah
dioperasi di RSUD Dr. Soewandhie dan sudah berjualan membuka Warung Kopi (Warkop). Anak
Klien juga menjelaskan bahwa Klien mengalami BAB tidak lancar berdampak pada susahnya
makan dan saat ini klien terkena vertigo dan stroke ringan. Pada pertengahan oktober 2023 klien
dibawa ke RSUD Dr. Soewandhie dan diagnosa stoke ringan serta saat ini klien tidak bisa berjalan
dan ketika kontrol ke rumah sakit perlu dibopong oleh anaknya. Rencana Jum’at tanggal 17
November 203 Klien akan kontrol kesehatan di RSUD Dr. Soewandhie.

Harapan Klien dan Keluarga :

Klien dapat dibantu untuk mendapatkan kursi roda agar dapat digunakan untuk mobilitas
sehari-hari

Tindak Lanjut Yang Dilakukan oleh Kelurahan

1. Melakukan outreach ke rumah keluarga tersebut
2. Membuat Laporan outreach terhadap klien

Demikian Hasil Outreach ini disampaikan mohon arahan lebih lanjut.

DOKUMENTASI OUTREACH
An. Karti
 KK An. Soedjono
No. KK 3578070201086835

KK An. Suheri
No. KK 3578070101081539