PRAKATA

“Wajah-wajah siapakah yang terbias di balik angka-angka tersebut?

Bagaimanakah kisah mereka? Apakah mimpi mereka?
Mereka telah meninggalkan keluarga dan anak-anak mereka.
Mereka juga meninggalkan sesuatu dibalik kisah dan kesimpulan tentang
mengapa hidup mereka telah berakhir dengan begitu cepat?”

Kematian maternal masih mungkin dicegah, termasuk bila

hal ini terjadi di negara miskin. Untuk upaya pencegahan,
diperlukan informasi akurat yang dapat digunakan sebagai
acuan untuk menyusun program kesehatan yang sesuai.

Tidaklah cukup dengan hanya mengetahui tingkat kematian

maternal semata karena juga harus diketahui faktor-faktor
INFORMASI PENTING apa yang mendasari terjadinya kematian itu.
Setiap kematian maternal atau komplikasi yang mengancam
kehidupan, mempunyai kisah tersendiri dan dapat memberi
petunjuk tentang jalan termudah untuk mengatasi masalah
tersebut.

Kesungguhan untuk menindak-lanjuti berbagai temuan dari

kajian kematian maternal adalah kunci untuk memperoleh
keberhasilan.

Apa isi panduan ini?

Di setiap tahun, terdapat sekitar delapan juta perempuan yang mengalami penderitaan akibat
komplikasi kehamilan dan lebih dari setengah juta diantaranya, akan meninggal dunia. Di banyak negara
berkembang, 1 dari 11 perempuan (dibandingkan dengan 1 dari 5000 perempuan di negara maju)
meninggal karena peristiwa kehamilan dan persalinan.

Sebagian besar kematian ini, termasuk dalam jenis kematian yang dapat dihindarkan, walaupun hal
tersebut terjadi di tempat dengan sumberdaya yang terbatas. Untuk melakukan upaya tersebut,
diperlukan informasi yang tepat, sebagai acuan pembuatan keputusan dan melaksanakan tindakan.
Tidaklah cukup hanya dengan mengetahui statistik angka kematian maternal semata karena diperlukan
berbagai informasi lain yang dapat membantu untuk mengidentifikasi berbagai tindakan pencegahan
kematian yang tidak perlu terjadi.

Dibalik Angka (Beyond the Numbers) akan menyajikan berbagai cara untuk mendapatkan berbagai
informasi tersebut diatas. Juga disajikan berbagai cara pendekatan untuk memahami tentang
mengapa hal tersebut terjadi dan bagaimana cara menghentikannya, bukan cuma sekedar
menghitung angka-angka. Misalnya, apakah kematian maternal terjadi karena:
Ketidak-tahuan masyarakat tentang perlunya mendapat asuhan, atau karena tidak mengetahui tanda-
tanda bahaya yang terjadi pada ibu hamil?
 atau
Tidak tersedianya atau tidak terjangkaunya layanan (akibat jauhnya lokasi fasilitas kesehatan), masalah
biaya atau sosio-budaya?
Atau

Tidak tepatnya atau terjadi komplikasi berbahaya dari asuhan atau layanan kesehatan yang
diberikan?

Pengalaman di berbagai negara yang menggunakan pendekatan ini, terlihat bahwa hal tersebut dapat
dilaksanakan pada berbagai jenjang, mulai dari tingkat fasilitas pelayanan kesehatan hingga ke tingkat
nasional.

Prinsip dasar dari berbagai pendekatan ini adalah terjaganya kerahasiaan, tanpa identitas
(anonim) dan lingkungan yang aman untuk menyusun dan membuat analisis faktor-faktor yang
menyebabkan petaka terhadap luaran (outcome) maternal. Jaminan kerahasiaan, memberi peluang
bagi adanya keterbukaan dalam pelaporan sehingga dapat diperoleh gambaran lengkap dan sebenarnya
tentang urutan peristiwa yang terjadi.

Peserta, termasuk petugas kesehatan, pelayan masyarakat dan para anggota keluarga, harus
diyakinkan bahwa tujuan utama pengumpulan data adalah proses pembelajaran dari tragedi yang telah
terjadi, menyelamatkan kehidupan dari ancaman serupa di masa datang dan bukan untuk mencari-cari
kesalahan.

Siapa yang dapat menggunakan panduan ini?

Dibalik Angka ditujukan untuk profesional kesehatan, perencana asuhan kesehatan dan pimpinan unit
kesehatan maternal dan neonatal yang selalu berupaya sekuat tenaga untuk meningkatkan kualitas
pemberian pelayanan kesehatan. Mereka sebaiknya pada posisi atau jabatan tertentu, bersedia untuk
melakukan pembenahan berdasarkan hasil kajian dan memanfaatkan informasi yang ada, untuk
meningkatkan luaran kesehatan maternal. Hal ini dilakukan melalui pemberdayaan para profesional
kesehatan agar mampu mengevaluasi secara tepat berbagai praktik yang ada dan melakukan upaya
pembenahan jika memang diperlukan. Karena target utama pengkajian ini adalah tindakan nyata,
maka sejak awal kegiatan, penting sekali untuk melibatkan secara aktif mereka yang memiliki posisi dan
kemampuan untuk melakukan upaya pembenahan seperti yang direkomendasikan.

Bagaimana struktur di dalam pedoman ini?

Pedoman ini menyajikan lima cara pendekatan untuk mendapatkan data atau informasi mengenai luaran
maternal atau asuhan kesehatan maternal.

Bab 1 dan 2 menyajikan materi-materi pendahuluan dan deskripsi ringkas dari setiap pendekatan,
termasuk kelebihan dan kekurangannya.

Bab 3 menjelaskan berbagai prinsip dasar implementasi dan hal-hal penting (praktis) yang
digunakan dalam melakukan berbagai pendekatan tersebut.
Bab berikutnya (Bab 4, 5 dan 6) terfokus pada pembelajaran kematian maternal di berbagai tatanan
melalui kajian di masyarakat (otopsi verbal), kajian kasus di fasilitas kesehatan dan penyidikan
rahasia.
1 | Pendahuluan

1.1 Latar belakang

Gambaran buruk tentang peningkatan global kematian maternal seperti sudah terpatri
dibenak setiap orang. Siapun dapat mengulangi cerita tersebut, seakan melafalkan mantera
dan tanpa pernah mencoba untuk berpikir apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah besar dan berat tersebut. Mungkin akan timbul masalah yang rumit apabila kita
dihadapkan dengan tujuan dan target yang cukup menantang (dibuat oleh setiap negara)
untuk menurunkan jumlah kematian maternal.

Secara sederhana, simak masalah dibalik angka-angka di dalam kalimat ini: setiap tahun,
sekitar 8 juta perempuan menderita akibat komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan lebih
dari setengah juta telah meninggal. Di banyak negara berkembang, 1 diantara 16 wanita akan
meninggal akibat komplikasi kehamilan. Bandingkan dengan 1 diantara 5000 di negara maju.
Setiap kematian atau komplikasi berkepanjangan dari seorang perempuan adalah tragedi
khusus bagi dirinya, suaminya, anaknya dan keluarganya. Paling tragis apabila kejadian itu,
seharusnya dapat untuk dihindarkan. Penyebab utamanya telah diketahui dan lebih dari
80% kematian maternal, seharusnya dapat dicegah melalui upaya yang terbukti efektif dan
terjangkau. Hal ini, juga dapat dilakukan di negara miskin sekalipun. Contoh, penelitian di
Mesir (dan dimanapun juga), menunjukkan bahwa kualitas asuhan merupakan penentu luaran
maternal. Pembenahan sederhana (dan tepat) terhadap praktik sehari-hari, ternyata dapat
menyelamatkan banyak kehidupan.

Angka-angka diatas memang cukup mengejutkan, tetapi hal itu hanya sebagian dari
masalah yang sesungguhnya. Secara khusus, tidak banyak yang dapat diungkapkan tentang
wajah-wajah dibelakang angka-angka tersebut, kisah tersendiri tentang derita, cemas dan
alasan dasar yang sebenarnya sehingga meyebabkan perempuan tertentu meninggal dunia.
Yang paling penting, semua itu tidak mampu menceritakan mengapa masih saja terjadi
kematian. Padahal ilmu pengetahuan dan sumberdaya untuk mencegah kematian
tersebut, telah tersedia atau dapat

diperoleh. Penting untuk selalu mengikuti keseluruhan tingkat kematian maternal secara
global, regional atau nasional (untuk pengenalan dan advokasi). Statistik sederhana
tentang tingkat kematian maternal, mungkin tidak akan banyak menolong kita untuk
mengetahui apa yang dapat dilakukan untuk mencegah atau menghindarkan kematian
tersebut.

Pemahaman yang lebih baik tentang akurasi cara pengukuran besaran kematian
maternal, menyadarkan kita tentang perlunya penggabungan berbagai sumberdaya yang
terbatas bagi upaya-upaya pencegahan dan penanggulangan kematian atau morbiditas berat
maternal. Akurasi dan sumberdaya, sangatlah penting bagi perencana program dan petugas
kesehatan. Berbagai strategi dan instrumen telah dikembangkan untuk mengetahui tentang
mengapa masih saja terjadi kasus perempuan atau ibu hamil masih saja meninggal.
Dokumen ini menjelaskan pendekatan utama yang ada dan memberikan panduan praktis
tentang bagaimana menghasilkan informasi dari apa yang tersirat dibalik angka menjadi
acuan dasar untuk mencegah terjadinya kematian maternal.
1.2 Manfaat dokumen ini

Dokumen ini diharapkan dapat membantu menumbuhkan atau menuai informasi untuk
digunakan oleh para profesional kesehatan, perencana asuhan kesehatan dan manejer dalam
menyelamatkan kaum perempuan terhadap resiko reproduksi melalui perbaikan kualitas
asuhan. Dengan cara ini, faktor kualitas (penyebab kematian, faktor kontribusi dan upaya
pencegahan) menjadi lebih penting daripada kuantitas (sekedar menghitung jumlah kasus
kematian). Pendekatan ini dapat digunakan di semua negara, jenis tatanan apapun dan siapa
saja yang mempunyai kesungguhan untuk menyelamatkan kaum perempuan. Tindak-lanjut
terhadap berbagai hasil penelitian, akan membuka banyak peluang bagi perencana dan
pelaksana asuhan ibu hamil atau baru melahirkan untuk mewujudkan perbaikan nyata dan
menetap terhadap kualitas hidup perempuan, keluarga dan masyarakat.

Pada akhirnya, temuan dari berbagai pendekatan yang diuraikan dalam panduan ini, sebaiknya
digunakan oleh mereka yang berada pada posisi untuk menindak-lanjuti rekomendasi
dan melaksanakan pembenahan asuhan kesehatan. Berbagai pendekatan yang ada,
dapat dilaksanakan oleh penganjur program keselamatan ibu, setiap individu atau institusi yang
memiliki komitmen untuk menurunkan kematian atau morbiditas maternal.

Bukti-bukti menunjukkan bahwa pada awalnya, berbagai pendekatan tersebut hanya mencakup
lingkup yang terbatas dan dijalankan secara sungguh-sungguh oleh beberapa orang saja.
Di tahap selanjutnya, akan merambah pada area yang lebih luas, bahkan dapat mencapai
tingkat nasional. Komite kematian maternal dan keselamatan ibu seperti juga para pelaku
kesehatan maternal seperti badan internasional, LSM, kelompok masyarakat dan
pemberdaya kesehatan dapat memanfaatkan berbagai informasi dari berbagai pendekatan
yang dijalankan. Berbagai hasil penelitian tersebut, berpengaruh kuat bagi upaya
pemberdayaan dan digunakan oleh para politisi ataupun mereka yang memegang posisi untuk
meningkatkan kepedulian dan mobilisasi sumberdaya.

1.3 Mengapa ibu meninggal? (suatu pendekatan baru)

Panduan ini terfokus pada upaya untuk mengungkapkan secara pasti tentang mengapa
ibu meninggal. Sebagai contoh:

Ketidak-tahuan masyarakat tentang perlunya mendapat asuhan, atau karena tidak

mengetahui tanda-tanda bahaya yang terjadi pada ibu hamil?
atau
Tidak tersedianya atau tidak terjangkaunya layanan (akibat jauhnya lokasi fasilitas
kesehatan), masalah biaya atau sosio-budaya?
atau
Tidak tepatnya atau terjadi komplikasi berbahaya dari asuhan atau layanan kesehatan
yang diberikan?

Jawaban untuk berbagai pertanyaan diatas dan menindak-lanjuti secara positif hasil-
hasil pendekatan adalah jauh lebih penting daripada hanya mengetahui secara tepat
besaran angka kematian maternal. Pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini dapat
membantu para profesional dan pemegang otoritas kesehatan untuk menindak-lanjuti
 berbagai hasil pengungkapan kasus kematian. Perlu juga diketahui tentang mengapa atau
faktor-faktor apa yang menyebabkan seorang perempuan dapat meninggal selama
kehamilan dan persalinan.

1.4 Pentingnya “menuturkan kisah”

Hampir semua pendekatan di dalam buku panduan ini adalah penelitian observasional
terhadap faktor medik dan kemungkinan lain yang dapat menyebabkan kematian
maternal. Data dari berbagi kasus tunggal, akan digabungkan untuk menunjukkan trend
atau faktor-faktor umum yang dapat dijadikan target upaya pembenahan. Semua itu
diperoleh dari “menuturkan kisah” tentang bagaimana seorang perempuan meninggal.

Berperanserta dalam kegiatan pengkajian, apakah dengan berkontribusi dalam asuhan

kasus- kasus tertentu, kajian kasus secara anonim atau menuai informasi rekam medik
adalah salah satu bentuk dari intervensi asuhan kesehatan. Penerapan berbagai pendekatan
yang ada, juga akan menghasilkan dampak besar terhadap mereka yang terlibat. Seringkali,
mereka yang ikut dalam kegiatan pengkajian, akan termotivasi untuk melakukan perubahan
pada praktik atau cara pemberian pelayanan. Bahkan, dilakukan sebelum ada publikasi
resmi hasil-hasil pengkajian. Para petugas kesehatan tersebut (yang menyaksikan sendiri
manfaat kajian sederhana, termasuk penerapan pembenahan praktis praktik lokal) dapat
menjadi penganjur perubahan. Mereka akan memotivasi dan memberi semangat bagi
orang lain untuk melakukan hal yang sama dan menyebarluaskan panduan praktik terbaik
berdasarkan bukti-bukti ilmiah.

Mereka yang terlibat dalam kegiatan pengkajian, tidak akan melupakan bahwa kematian
maternal adalah tragedi pribadi dan keluarga. Mereka pun ingat bahwa korban memiliki
cerita unik untuk diceritakan. Dengan menelusuri perjalanan korban melalui sistem yang ada
di masyarakat, sistem pelayanan kesehatan, dan membuat ulasan tentang berbagai upaya
untuk mencegah terjadinya kematian, akan mempunyai pengaruh pribadi yang sangat berarti.
Di Inggris, tahun 1954, diketahui bahwa berperanserta dalam penyidikan rahasia terhadap
kematian maternal, dapat memberikan “efek sekunder yang kuat”. “Setiap peserta (laki-laki
dan perempuan, bekerja atau tidak bekerja di rumah sakit pendidikan, rumah sakit setempat,
masyarakat atau rumah korban) merasa mendapat manfaat tertentu dari proses pembelajaran
ini”.

1.5 Pembelajaran adalah syarat untuk melaksanakan tindakan

Pembelajaran dan menindak-lanjuti hasil-hasil kajian adalah kegunaan utama penggunaan

berbagai pendekatan ini. Tak ada ketentuan khusus tentang peringkat sumber data
karena semua informasi dikumpulkan seperti menyatukan debu diatas meja. Informasi yang
terkumpul harus dapat dimanfaatkan untuk memperbaiki luaran kesehatan maternal dan
memberdayakan profesional kesehatan untuk menilai praktik mereka saat ini atau apa
yang berlaku di fasilitas tempat mereka bekerja. Harap diingat bahwa tujuan akhir dari
proses pengkajian adalah tindakan nyata sehingga mereka yang memiliki
kemampuan/otoritas untuk menerapkan pembenahan yang direkomendasikan, harus terlibat
aktif dalam proses ini. Perlu juga disepakati sejak awal bahwa semua informasi yang ada,
akan digunakan sebagai landasan melaksanakan tindakan perbaikan.
Hasil pengkajian sangat menentukan proses perbaikan, menghilangkan kelemahan faktor
klinik, sistem kesehatan atau faktor masyarakat, yang dimanfaatkan untuk perbaikan kualitas
asuhan bagi pasien. Proses pembelajaran dapat membuat praktisi asuhan kesehatan dan
perencana kesehatan untuk belajar dari kesalahan di masa lalu. Diharapkan, kajian ini
akan memberikan bukti tentang letak masalah dan menyoroti area-area yang membutuhkan
rekomendasi perbaikan, baik sektor kesehatan (termasuk panduan klinik) maupun
masyarakat. Hasil lainnya adalah dibuatnya tolok ukur (berdasarkan hasil kajian) untuk
memantau proses perbaikan. Oleh karena itu, diperlukan metode yang efektif dan obyektif di
dalam sistem, untuk memantau pelaksanaan butir-butir rekomendasi yang telah dibuat

Ada 2 keuntungan yang akan diperoleh dari cara diatas. Pertama, untuk merangsang
berbagai upaya sektor kesehatan dan kedua, tim studi harus memastikan bahwa
rekomendasi dibuat berdasarkan bukti-bukti yang kuat.

Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini, akan bermuara pada
dihasilkannya rekomendasi untuk perbaikan. Rekomendasi yang dibuat haruslah
(terutama untuk negara miskin) sederhana, terjangkau, efektif, berdasarkan bukti ilmiah
dan mudah disebar-luaskan. Sebagian besar rekomendasi yang muncul, hampir dapat
dipastikan akan mirip sekali dengan panduan berdasarkan bukti untuk manajemen terpadu
kehamilan dan persalinan atau Integrated Management of Pregnancy and Childbirth
(IMPAC)* dan ini dapat diadaptasi agar sesuai dengan kondisi setempat dan dapat segera
dimulai tanpa harus membuang waktu untuk mengembangkan panduan yang belum ada.
2 | Berbagai pendekatan dalam kegiatan penelitian dan
audit

2.1 Pendahuluan

Pendekatan yang diuraikan dalam dokumen ini dapat dipergunakan untuk mengkaji berbagai
aspek pelayanan kesehatan, termasuk struktur, dampak dan proses. Dokumen ini juga
menjelaskan penggunaan pendekatan untuk dua luaran kesehatan spesifik (kematian
maternal dan wanita yang selamat dari komplikasi yang mengancam kehidupan) dan melihat
proses (asuhan klinik). Bagaimanapun, perlu disadari bahwa audit dan kajian kasus seperti
ini, dapat juga digunakan untuk mengkaji luaran lainnya (misalnya, luaran perinatal atau
persalinan dengan tindakan), berbagai proses (misalnya, kualitas asuhan), struktur atau
tatanan (misalnya, ketersediaan fasilitas atau peralatan). Prinsip-prinsip umum yang digunakan
tetap sama, apapun topik pengkajian yang dilakukan.

Bab ini menjelaskan definisi ringkas untuk setiap metodologi dan memberi berbagai
pertimbangan yang terkait dengan upaya pengenalan kasus yang akan dikaji. Juga dijelaskan
perbedaan utama dari setiap pendekatan dan prasyarat utama yang harus dipenuhi, sebelum
pendekatan-pendekatan tersebut dapat diterapkan. Akhirnya, dijelaskan pula ringkasan dari
setiap pendekatan, termasuk kelebihan dan kekurangannya. Semua informasi ini sangat
bermanfaat untuk menentukan tehnik yang paling sesuai terhadap situasi tertentu. Bab 3
menguraikan isu-isu praktis yang perlu diperhatikan bila merencanakan dan menerapkan
metode terpilih.

2.2 Menetapkan pendekatan yang akan digunakan

Dalam memilih cara pendekatan yang paling tepat, pertimbangkan dua hal penting.
Pertama, pada tingkat mana pengkajian akan dilakukan dan kedua, kasus apa yang akan
diteliti. Dalam hal tingkat, diberikan lima pilihan yaitu kajian di tingkat masyarakat, fasilitas
kesehatan, kabupaten, provinsi atau nasional. Dalam hal kasus yang akan diteliti, harus
ditetapkan terlebih dahulu apakah kajian ditujukan pada luaran atau proses. Tidak semua
lokasi sesuai untuk kajian semua kasus.

Contohnya, kajian praktik klinik (negara-negara yang miskin), lebih mungkin dilakukan di
tingkat fasilitas daripada di tingkat masyarakat. Di lain pihak luaran dan proses, dapat
dikaji di level fasilitas kesehatan. Sangatlah tidak mungkin untuk melakukan kajian kasus
nyaris meninggal di tingkat masyarakat, karena sulit untuk menetapkan standar dan definisi
nyaris meninggal. Kotak 2.1 menampilkan berbagai kemungkinan tersebut.

Kotak 2.1 - Pendekatan di berbagai tingkat dan untuk berbagai topik

Luaran Kematian maternal Komplikasi Berat Praktik Klinik

Lokasi
 Masyarakat Otopsi Verbal
(Kajian di tingkat Tidak Tidak
masyarakat)

Fasilitas Kajian di fasilitas Kajian kasus nyaris Audit klinik lokal

meninggal

Nasional/provinsi/ Penyidikan rahasia Penyidikan rahasia Audit klinik nasional

kabupaten kematian maternal kematian maternal

Secara umum diasumsikan bahwa luaran terbaik untuk pengkajian adalah kematian maternal.
Walaupun memang kasus kematian merupakan luaran yang tak diinginkan dan paling dramatik
tetapi tidak selalu paling sesuai secara statistik. Hal penting untuk dipertimbangkan adalah apakah
tingkat kematian maternal dan jumlah kelahiran yang terjadi di tatanan tertentu, merupakan
gambaran dari kondisi di fasilitas atau masyarakat Tabel 2.1 menunjukkan jumlah kematian
maternal yang dapat diantisipasi dari level angka kematian dan jumlah kelahiran.

Tabel 2.1 Perkiraan jumlah kematian maternal per tahun

Jumlah kelahiran per tahun di Perkiraan jumlah kematian maternalb di level rasio kematian maternal
fasilitas atau dalam masyarakata (AKI – kematian per 100.000 kelahiran hidup) dan kelahiran per tahun

MMR 200 MMR 400 MMR 600 MMR 800

260 0.5 1.0 1.6 2.1

520 1.0 2.1 3.1 4.2

1300 2.6 5.2 7.8 10.4

2600 5.2 10.4 15.6 20.8

5200 10.4 20.8 31.2 41.6

Sebelum memutuskan untuk menggunakan kematian meternal sebagai luaran yang akan
dikaji; terlebih dulu harus diperhitungkan seberapa banyak kejadian kematian tersebut
dalam jangka waktu tertentu. Mengkaji kasus dalam jumlah yang sangat banyak, selain sulit
ditangani dan agak merepotkan, juga sangat menyita waktu dan membutuhkan
sumberdaya dalam jumlah besar, walaupun hal ini dapat diatasi dengan menajamkan kajian
hanya pada penyebab utama kematian. Dilain pihak, jumlah yang terlalu kecil, dapat
membatasi penerapan hasil kajian akibat tak lengkapnya informasi yang dapat dipakai
sebagai dasar intervensi. Walaupun selalu ada proses pembelajaran dari setiap kasus
kematian tapi sebaiknya pengkajian dilakukan pada beberapa seri kematian sehingga dapat
dilakukan penelitian analitik terhadap penyebab, determinan dan faktor
 yang dapat dihindarkan. Dalam fasilitas kesehatan tertentu, biasanya dilakukan kajian
terhadap
10 sampai 20 kematian dalam satu periode. Di tingkat distrik, dapat dilakukan kajian
kematian maternal dalam jumlah yang lebih besar, dimana berbagai kasus yang akan dikaji,
diambil dari berbagai fasilitas kesehatan dari area yang dapat mewakili komposisi populasi di
daerah tersebut. Jumlah kasus untuk pengkajian pada tingkat nasional, bahkan akan jauh
lebih besar lagi.

Bagaimanapun, bila angka kematian maternal dan jumlah kelahiran cukup tinggi, dan
tersedia sejumlah besar kasus kematian maternal untuk dikaji, sebaiknya diambil saja
sampel yang representatif. Kemudian lanjutkan dengan pendalaman kajian secara seksama
daripada mencoba untuk mengerjakan keseluruhan kasus. Seleksi kasus dapat berdasarkan
fasilitas atau kabupaten tetapi yang lebih penting dari itu adalah bagaimana memastikan
bahwa sampel itu dapat mewakili populasi setempat. Pada situasi dimana jumlah kematian
maternal sangat sedikit, maka penarikan kesimpulan sebaiknya ditunggu hingga jumlah
kasusnya memadai untuk dianalisis. Sebagai alternatif, luaran diganti dari kematian
maternal menjadi kasus nyaris meninggal atau luaran perinatal/neonatal.

2.3 Kelebihan dan kekurangan berbagai pendekatan

Panduan ini menyajikan lima pendekatan untuk mendapatkan informasi luaran spektrum
perjalanan kehamilan (normal hingga meninggal) atau asuhan kesehatan maternal. Pendekatan ini
disajikan dalam urutan dari bawah ke atas, sesuai dengan tingkat pengkajian. Mulai dari tingkat
masyarakat dan fasilitas, kemudian meningkat ke tingkat provinsi atau nasional. Tiga pendekatan
terfokus pada kematian maternal, yaitu otopsi verbal (kajian di masyarakat), kajian kematian di
fasilitas (facility-based death review) dan penyidikan rahasia (confidential enquiry) seperti yang
dijelaskan dalam bab 4, 5 dan 6. Bab 7 menjelaskan kajian terhadap kasus perempuan yang
dapat diselamatkan dari komplikasi (morbiditas) berat obstetrik sebagai alternatif kajian kematian.
Faktanya, morbiditas berat dapat dijadikan kajian luaran (outcome) tingkat fasilitas, penyidikan
rahasia atau audit klinik.

Bab 8 menjelaskan proses audit klinik, yang difokuskan pada pemeriksaan terhadap muatan
dan kualitas pelayanan bagi pasien (disesuaikan dengan kondisi klinik tertentu) terhadap kriteria
standar yang ada dan bukan untuk menganalisis luaran asuhan atau kematian maternal. Tabel
2.2 hingga 2.5 menampilkan definisi operasional setiap pendekatan yang dijelaskan dalam bab
4 hingga bab 8, termasuk kelebihan dan kekurangan dari setiap pendekatan. Bab 3 menjelaskan
prinsip-prinsip dasar implementasi dan hal-hal praktis yang dapat diaplikasikan pada semua cara
pendekatan tersebut.
Tabel 2.2 Definisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di masyarakat

Kajian kematian maternal di masyarakat (Otopsi verbal)

Definisi Operasional: metode untuk mencari penyebab medik kematian maternal dan menemukan
faktor-faktor penyumbang (terkait dengan pasien, keluarga atau masyarakat) terhadap terjadinya
kematian di luar fasilitas kesehatan. Otopsi verbal mengidentifikasi kematian yang terjadi dalam
masyarakat, menggunakan wawancara dengan anggota masyarakat (misalnya anggota keluarga,
tetangga dan penolong tradisional) yang dianggap mengetahui berbagai peristiwa yang menyebabkan
terjadinya kematian tersebut.
Cara ini, juga dapat digunakan untuk mengetahui faktor-faktor penyumbang (kontributor) atas
terjadinya kematian maternal di fasilitas pelayanan kesehatan.
Prasyarat: Kajian ini membutuhkan kerjasama dari keluarga pasien yang meninggal dan petugas yang
melakukan wawancara harus cukup sensitif dalam membicarakan kejadian kematian tersebut.

Kelebihan Kekurangan

Sesuai untuk tatanan dimana mayoritas kematian Kausal medik yang diperoleh melalui otopsi verbal
maternal terjadi di rumah sehingga otopsi verbal tidak sempurna dan berbeda antara satu petugas
merupakan jalan menemukan penyebab medik dengan petugas lainnya.
kematian maternal.
Penentuan berbagai faktor yang dapat
Cara ini memberi peluang untuk menggali faktor dihindarkan, tidak terlepas dari unsur subyektifitas
medik dan non-medik melalui analisis peristiwa responden dan sangat tergantung dari berbagai
yang mengarah pada terjadinya kematian elemen yang dapat mempengaruhinya.
sehingga akan memberikan gambaran lengkap
tentang determinan (faktor penentu) kematian Penyebab kematian yang disebutkan oleh pemberi
tersebut. informasi yang awam seringkali tidak sesuai
dengan yang ada di dalam sertifikat kematian.
Otopsi verbal memberi kesempatan untuk
mendapat masukan dari keluarga dan masyarakat Sangat mungkin terjadi pelaporan lebih rendah
menyangkut akses dan kualitas pelayanan dari yang sebenarnya untuk kasus kematian
kesehatan, sebagai upaya untuk meningkatkan pada kehamilan muda dan akibat penyebab tak
kualitas pelayanan kesehatan maternal. langsung. Selain itu, kematian akibat penyebab
tidak langsung, sering dilaporkan secara
berlebihan
2.4 Prinsip-prinsip untuk adaptasi

Penjelasan secara berjenjang (tahap demi tahap) tentang bagaimana cara melaksanakan atau
adaptasi teknik tertentu, dapat dijumpai dalam setiap bab terkait. Langkah seperti ini, mungkin
tidak dapat diterapkan langsung pada suatu negara dan fasilitas sehingga pengguna harus
melakukan sedikit penyesuaian yang mengacu pada kebutuhan dan sumberdaya mereka.

Variasi bentuk modifikasi dari berbagai pendekatan agar mampu-laksana pada setiap kondisi
yang dihadapi, dibahas dalam masing-masing bab yang sesuai dan semua prinsip yang terkait
dengan setiap pendekatan, dapat disimak dalam bab 3. CD-ROM yang menyertai buku
Dibalik Angka atau Beyond the Numbers, berisikan berbagai kuesioner dan instrumen (hasil
pengembangan dan telah digunakan di berbagai negara) bagi pelaksanaan berbagai pendekatan
tersebut. Kuesioner dan semua instrumen yang ada, dapat secara bebas untuk diubah-suai
dan digunakan untuk melakukan penelitian atau kegiatan serupa.
Tabel 2.3 Definisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di fasilitas (seperti
yang dijelaskan dalam Bab 5)

Kajian kematian maternal di fasilitas

Definisi Operasional: penelitian kualitatif dengan pendalaman terhadap penyebab dan keadaan di
sekitar peristiwa kematian maternal di fasilitas kesehatan. Awalnya, identifikasi kematian dilakukan
di fasilitas, tetapi jika memungkinkan, juga dilakukan kajian kombinasi berbagai faktor di fasilitas dan
masyarakat, yang ikut menyumbang terjadinya kematian dan faktor-faktor mana yang dapat
dihindarkan kemudian.

Prasyarat: kajian ini memerlukan kerjasama dari mereka yang telah menangani korban dan kesediaan
mereka untuk melaporkan secara akurat tentang penatalaksanaan kasus tersebut.

Kelebihan Kekurangan

Ide untuk melakukan kajian kematian maternal di
fasilitas bukanlah hal yang baru dan mungkin telah
merupakan praktik rutin. Karena itu, tidaklah sulit
untuk mendapatkan persetujuan dan dukungan
untuk melakukan kajian di suatu fasilitas.
Kajian kematian maternal di tingkat fasilitas,
kurang sistematik dibandingkan dengan audit
klinik dan dapat menghasilkan informasi yang
berlebihan sehingga sulit untuk dipahami dan
diuraikan.

Kajian ini dapat memberikan gambaran lengkap Kajian ini memerlukan individu yang mempunyai
tentang keadaan (faktor yang dapat dihindarkan) komitmen dan terampil untuk menjalankan proses
di sekitar peristiwa kematian maternal di fasilitas pengkajian dan menindak-lanjuti rekomendasi
dan sedapat mungkin, diperoleh informasi yang ditetapkan.
pendukung dari masyarakat.
Kajian kematian maternal di fasilitas, tidak
Karena kajian ini biasa dilakukan oleh staf di mungkin memberikan banyak informasi mengenai
fasilitas maka biaya pengkajian kematian maternal kematian maternal yang terjadi di dalam
di fasilitas akan lebih rendah dari metode masyarakat.
investigasi lainnya.
Direktur dan administrator fasilitas harus
Proses pengkajian merupakan proses mendukung kegiatan ini, terutama mengizinkan
pembelajaran yang berharga bagi berbagai para staf mereka untuk menindak-lanjuti berbagai
jenjang petugas atau staf kesehatan. aspek masyarakat yang terkait dengan kasus-
kasus yang diselidiki dan penyediaan sarana atau
Tidak mensyaratkan adanya standar tertulis yang biaya transportasi.
telah diisepakati dari luar sistem (dari sejak awal
kegiatan) tetapi kajian ini merupakan rangsangan Kadang-kadang sulit untuk melacak keluarga
bagi penyidikan lanjut yang bermuara pada upaya pasien yang meninggal, karena kematian tersebut
tertentu, termasuk penetapan standar pelayanan. dapat merupakan alasan kepindahan keluarga
pasien.
Tabel 2.4 Definisi, kelebihan dan kekurangan penyidikan rahasia kematian maternal
(seperti yang dijelaskan dalam Bab 6)

Penyidikan rahasia kematian maternal

Definisi Operasional: Investigasi kematian maternal secara sistematik, multi-disipliner dan anonim dari
semua atau sampel representatif kematian maternal yang terjadi pada tingkat wilayah, provinsi atau
negara tertentu melalui penentuan jumlah, penyebab dan faktor yang dapat dihindarkan atau dibenahi.
Melalui proses pembelajaran dari setiap kasus kematian maternal dan penggabungan berbagai data,
akan diperoleh bukti tentang letak masalah utama dalam mengatasi kematian maternal dan analisis
tentang apa yang dapat (mudah) dilakukan. Dengan demikian, dapat ditonjolkan area-area penting yang
memerlukan rekomendasi untuk sektor kesehatan dan aksi masyarakat serta tersedianya panduan untuk
memperbaiki luaran klinik.

Prasyarat: keberadaan infrastruktur statistik yang telah berjalan (registrasi vital, analisis statistik
terhadap kelahiran dan kematian, sumberdaya manusia, petugas rekam medik, dsb) atau penunjukkan
profesional kesehatan di setiap fasilitas, yang secara berkala melaporkan kematian maternal ke sistem
penyidikan.

Kelebihan Kekurangan

Penyidikanrahasiaakanmenghasilkanrekomendasi Penyidikan rahasia hanya memberikan informasi

untuk membuat kebijakan yang bersifat umum tentang kematian maternal (data numerator) dan
jika dibandingkan dengan penyidikan terbatas di tidak informasi tentang karakteristik perempuan
fasilitas tertentu. yang melahirkan.

Memberikan gambaran yang lebih lengkap Apabila angka kematian maternalnya tinggi dan
tentang kematian maternal daripada yang biasa jumlah populasinya besar, maka akan banyak pula
diperoleh dari registrasi vital dan mampu jumlah kasus kematian maternal sehingga analisis
mengungkapkan lebih banyak kematian maternal kasus menjadi rumit dan waktunya lebih lama. Hal
jika dibandingkan dengan identifikasi melalui ini dapat diatasi dengan mengambil sampel kasus
registrasi vital saja. kematian yang representatif untuk pengkajian yang
diikuti dengan pendalaman.
Karena hasil penyidikan akan dipublikasikan
dan tersedia untuk umum, maka hal ini dapat Kajian ini tidak beragam dan kurang bernilai jika
digunakan untuk kegiatan advokasi melalui media hanya dikonsentrasikan pada aspek medik dan
massa demi perbaikan kualitas pelayanan. tak memperhatikan faktor demografi dan sosio-
ekonomi yang berkontribusi pada kematian
Tujuan penyidikan adalah proses pembelajaran maternal, seperti misalnya: kemiskinan, malnutrisi
bagi masa depan dan hasil-hasilnya akan dan kondisi geografi.
disebarluaskan kepada masyarakat umum oleh
kelompok-kelompok yang berkepentingan. Penyidikan rahasia memerlukan kesungguhan dari
seluruh pihak yang terlibat dan mungkin termasuk
Komitmen pemerintah dapat dilihat dari kegiatan biaya tinggi.
keterlibatan birokrasi kesehatan di tingkat
nasional atau regional. Hal ini akan mengarah
pada kerjasama yang erat antara pembuat
kebijakan dan penyedia pelayanan.

Jumlah absolut kematian maternal, tidaklah terlalu

besar, bahkan pada situasi di mana tingginya rasio
kematian maternal. Terbatasanya jumlah kejadian
tersebut menyebabkan dilakukannnya investigasi
dengan pendalaman.
Tabel 2.5 Definisi, kelebihan dan kekurangan survei morbiditas berat (seperti yang
dijelaskan dalam Bab 7)

Survey Mobiditas berat

Definisi Operasional: Jaringan Audit Nyaris Meninggal di Afrika Barat menggunakan definisi berikut
ini untuk pengkajian kasus morbiditas berat: “setiap wanita hamil atau baru melahirkan (dalam periode
enam minggu setelah terminasi kehamilan atau persalinan) yang terancam keselamatan jiwanya, tetapi
dapat terselamatkan secara kebetulan atau karena pelayanan kesehatan yang diperolehnya.” Definisi
operasional yang lebih spesifik, mungkin diperlukan untuk identifikasi kasus melalui rekam medik.

Prasyarat: Kualitas sistem rekam medik yang baik; budaya manajemen yang memungkinkan
pembahasan kasus-kasus yang mengancam keselamatan jiwa dengan bebas, tanpa khawatir akan
disalahkan dan adanya kesungguhan dari pihak manajemen dan staf klinik untuk menindak-lanjuti
berbagai temuan.

Kelebihan Kekurangan

Jumlah kasus morbiditas berat lebih banyak terjadi Kasus morbiditas berat biasanya hanya dapat
daripada kematian, dan ini memberi peluang diidentifikasi di fasilitas kesehatan.
untuk kuantifikasi faktor-faktor yang dapat
dihindarkan. Identifikasi kasus morbiditas berat maternal
membutuhkan instrumen canggih dan definisi
Penelitian terhadap pasien yang diselamatkan yang jelas.
dari komplikasi yang mengancam kehidupan,
lebih menyenangkan bagi petugas kesehatan jika Batasan morbiditas berat obstetrik yang dapat
dibandingkan dengan kasus kematian. mengancam kehidupan, tidak serta-merta bisa
dilakukan karena memerlukan upaya bersama dan
Dapat dilakukan wawancara langsung dengan harmonis dari seluruh petugas kesehatan yang
pasien, selain cara tak langsung (dengan para terlibat di dalam proses pengkajian.
anggota keluarga).
Penetapan kasus memerlukan pengkajian dari
Pengkajian kasus morbiditas berat dapat sejumlah besar register dan catatan kasus di
memberikan pemahaman yang lebih dalam setiap rumah sakit.
terhadap kualitas pelayanan.
Di fasilitas dengan jumlah besar kasus yang
Kecenderungan terulangnya peristiwa (dapat mengancam kehidupan, perlu dibuatkan kriteria
dihindarkan) yang mengancam kehidupan dan seleksi kasus dengan pendalaman (misalnya,
menyebabkan kematian dapat dikurangi, jika hal difokuskan pada kasus-kasus yang terjadi di akhir
itu diarahkan secara adekuat melalui rekomendasi minggu atau komplikasi tertentu saja).
hasil audit.
Pasien masih hidup dan diperlukan persetujuan
untuk melakukan wawancara. Permintaan itu
dapat menimbulkan harapan yang berlebihan atau
salah duga terhadap kualitas asuhan yang telah
diterima.
Tabel 2.6 Definisi, kelebihan dan kekurangan audit klinik berdasarkan kriteria (seperti
yang dijelaskan dalam Bab 8)

Audit Klinik berdasarkan kriteria

Definisi Operasional: “proses perbaikan kualitas yang dilakukan untuk memperbaiki asuhan pasien dan
luarannya melalui kajian sistematik asuhan terhadap kriteria eksplisit dan penerapan upaya pembenahan.
Berbagai aspek proses dan luaran asuhan akan diseleksi dan dievaluasi secara sistematik terhadap
kriteria yang telah ditetapkan. Bila ada petunjuk maka akan dilakukan pembenahan pada level individu,
tim/satuan tugas atau pelayanan dan dilanjutkan dengan pemantauan lanjut untuk memastikan adanya
perbaikan pemberian asuhan kesehatan.”

Prasyarat: Harus ada peluang untuk mengenali kasus-kasus yang relevan melalui register dan rekam
medik di fasilitas. Petugas kesehatan harus merasa mampu untuk mendiskusikan secara terbuka
tentang penatalaksanaan kasus dan bersedia untuk mencoba penerapan protokol asuhan kesehatan
yang telah direvisi.

Kelebihan Kekurangan

Elemen peran serta dalam audit klinik adalah Audit klinik terbatas pada asuhan klinik di
mekanisme yang efektif untuk membawa suatu fasilitas dimana hal tersebut dijalankan dan tidak
perbaikan dalam pelayanan. dapat mengungkapkan berbagai persoalan di
masyarakat.
Merupakan alat pendidikan yang sangat baik dan
tidak bersifat menghukum bila dilakukan dengan Audit klinik hanya dapat dilakukan terhadap
benar penyebab kematian tertentu pada suatu saat
tertentu dan tidak memberikan gambaran yang
Memberikan umpan balik langsung terhadap staf lengkap tentang seluruh kematian maternal.
di fasilitas dari hal praktik dan kinerjanya. Proses
partisipatif membantu mereka untuk memahami Konsep praktik berdasarkan bukti ilmiah, tidak
arti sesungguhnya dari perbaikan. begitu dikenali dan merupakan ancaman bagi
sebagian petugas kesehatan. Perlu dilakukan
Dapat dimulai secara lokal dan menghasilkan lokakarya untuk mengenalkan dan meyakinkan
informasi yang relevan dan dapat segera mereka tentang konsep pratik berdasarkan bukti
dimanfaatkan untuk melakukan tindakan yang ilmiah tersebut.
sesuai dengan kondisi setempat.
Audit memerlukan adanya kriteria tertentu yang
Dapat lebih murah dari pada jenis audit lainnya sesuai atau disusunnya kriteria setempat.
karena petugas non-medis dapat dilibatkan untuk
menggali data. Asisten audit non-medik (petugas rekam medik)
harus tersedia untuk mencari dan mengeluarkan
Cara ini memberikan kerangka kerja terstruktur informasi dari rekam medik.
untuk pengumpulan informasi dan memakai
penilaian non-subyektif penatalaksanaan kasus Harus ada kesediaan untuk mengakhiri putaran
jika dibandingkan dengan kajian kematian audit dengan satu putaran berikutnya untuk
maternal di fasilitas atau penyidikan rahasia pengkajian pratik.

Proses audit dapat menampilkan kekurangan

yang ada pada rekam medis pasien maupun cara
penyimpanannya
3 | Hal-hal praktis dalam penerapan berbagai cara pendek

● Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini didasarkan pada prinsip
yang sama tetapi masing-masing pendekatan memiliki tujuan dan kebutuhan
tersendiri.

● Tujuan dari berbagai pendekatan ini adalah untuk menstimulasi upaya-upaya

menurunkan kematian dan morbiditas maternal. Tanpa memperhitungkan
pentingnya tindakan pembenahan maka pemanfaatam sumberdaya yang
terbatas dan berharga akan menjadi sia-sia.

INFORMASI ● Tindak-lanjut yang diajukan akan mencakup intervensi terhadap masyarakat

seperti halnya terhadap persoalan klinik atau pelayanan kesehatan.
PENTING
● Sejak awal kegiatan, penting sekali untuk melibatkan mereka yang memiliki
kemampuan/otoritas untuk mempromosikan dan mempengaruhi terjadinya
perbaikan seperti yang diinginkan.

● Kualitas rekam medik atau sistem pencatatan menjadi determinan penting

untuk memperoleh informasi yang diperlukan bagi kegiatan penelitian atau
memperoleh hasil yang bermanfaat dan layak sebagai dasar untuk menyusun
rekomendasi akhir.

3.1 Pendahuluan

Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini memiliki berbagai persoalan penting dan
prinsip yang sama. Informasi yang termuat di dalam bab ini mempunyai kaitan langsung terhadap
pelaksanaan berbagai cara pendekatan dan pembaca diminta untuk mengacu kembali pada bab
ini bilamana sampai pada tahap perencanaan. Informasi spesifik yang terkait dengan berbagai
metode tertentu, dapat ditemui dalam uraian bab yang sesuai. Berbagai hal dan prinsip yang
sangat penting tersebut adalah:

Berbagai hal dan prinsip yang sangat penting tersebut adalah:

• Kebutuhan informasi umum

• Siklus surveilens
• Menentukan pendekatan yang akan digunakan
• Definisi kematian maternal
• Mengidentifikasi kematian maternal
• Merencanakan dan menerapkan pendekatan yang digunakan
• Analisis hasil temuan
• Mengolah temuan menjadi kegiatan atau tindakan nyata
• Menyebarluaskan hasil temuan dan rekomendasi
• Evaluasi
• Menjamin kerahasiaan, legalitas dan etika
3.2 Kebutuhan informasi umum

Berbagai jenis informasi dan upaya diperlukan untuk menurunkan jumlah kematian maternal.
Informasi yang dibutuhkan meliputi data untuk mengukur besaran masalah dan siapa yang
terkena (tingkat/jumlah). Juga faktor penyebab langsung atau berkontribusi terhadap masalah dan
dapat digunakan untuk mencari jalan keluar yang potensial (determinan dan intervensi).
Akhirnya, serta informasi terpercaya untuk dasar perencanaan, pelaksanaan dan penilaian upaya
untuk mengatasi masalah (progres). Seluruh informasi ini dapat digunakan untuk menarik
perhatian berbagai pihak terhadap masalah kematian ibu (advokasi). Tidak ada instrumen tunggal
untuk pengumpulan data, yang mampu untuk memberikan seluruh informasi yang diperlukan.
Panduan ini memberikan saran tentang jenis data yang paling berharga bagi peningkatan kualitas
pelayanan pada situasi tertentu.

Dalam memilih metode yang akan digunakan, perhatikan dulu ketersediaan dari informasi
kematian dan morbiditas berat maternal. Perencana, manajer dan profesional kesehatan memiliki
akses ke berbagai sumber dan jenis informasi untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan
dalam sistem asuhan kesehatan maternal dan dapat digunakan untuk merencanakan dan
mengelola kegiatan. Data yang berasal dari masyarakat, seperti survei demografi kesehatan,
sensus dan sistem registrasi vital, dapat memberikan informasi tentang populasi secara
keseluruhan, termasuk data mengenai tingkat kematian maternal, cakupan pelayanan kesehatan,
pengetahuan masyarakat, sikap dan kebiasaan. Kegiatan dan sistem informasi kesehatan
rutin, analisis situasi fasilitas, dan kajian kebutuhan kesehatan maternal memberikan informasi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan, seperti infrastruktur, sumberdaya dan praktik
pelayanan kesehatan di fasilitas.

3.3 Siklus Surveilens

Semua pendekatan dirancang untuk menyelidiki kematian dan kesakitan maternal atau praktik
klinis dalam upaya untuk meningkatkan kesehatan maternal berpedoman pada siklus surveilens.
Siklus ini merupakan proses berkelanjutan dalam mengidentifikasi kasus, pengumpulan dan
analisis informasi, menyusun rekomendasi tindak-lanjut dan kegiatan evaluasi dari dampak yang
terjadi. Kegunaan utama proses surveilens adalah tindakan nyata - bukan sekedar menghitung
jumlah kasus atau angka-angka statistik. Keseluruhan langkah ini – identifikasi, pengumpulan
dan analisis data, tindak-lanjut dan evaluasi – sangatlah penting dan perlu dilakukan secara
berkelanjutan, untuk menentukan upaya terbaik dan membawa perbaikan.

1. Identifikasi kasus

5. Evaluasi dan
penyempurnaan Gambar 3.1 2. Pengumpulan
data
Siklus surveilens
morbiditas dan
mortalitas
maternal
4. Rekomendasi dan
3. Analisis Temuan
tindak lanjut
4 | Otopsi verbal: belajar dari pengkajian kematian di
masyarakat

● Masyarakat adalah sumber informasi yang berharga untuk mengetahui

tentang mengapa ibu meninggal

● Pendekatan ini dapat dipromosikan bila jumlah kematian maternal di luar

fasilitas kesehatan tergolong tinggi. Pada kondisi tertentu, otopsi verbal
merupakan informasi pendukung bagi kajian kematian maternal di fasilitas

INFORMASI ● Data yang diperoleh dari otopsi verbal yang terkait dengan penyebab
PENTING kematian maternal, umumnya kurang tepat and sebaiknya digunakan hanya
untuk mendapatkan kesan umum tentang corak kematian maternal di
masyarakat

● Otopsi verbal biasanya mencakup hal-hal yang dapat dipercaya tentang berbagai
faktor berkontribusi terhadap kematian maternal dan hasil-hasil temuan dapat
mengarah pada pengenalan area-area umum untuk perbaikan di luar sistem
pemeliharaan kesehatan, seperti misalnya pengaturan layanan transpor lokal.

Kajian kematian maternal berbasis masyarakat yang mengacu pada otopsi verbal telah digunakan
lebih dari dua dekade dan definisi tentang itu selalu diperbaiki sesuai dengan berjalannya waktu.
Awalnya, otopsi verbal hanya dipandang sebagai cara untuk mengetahui besaran masalah dan
penyebab medik dari kematian maternal berdasarkan wawancara dengan para anggota keluarga
atau tetangga. Namun, seiring dengan waktu, ternyata diperlukan pula informasi tentang
faktor-faktor non-medis yang berkontribusi terhadap kematian maternal. Saat ini, Otopsi verbal
digunakan secara lebih luas untuk mendapatkan informasi tentang faktor-faktor medis dan non-
medis penyebab kematian maternal. Fokus yang luas ini, berlawanan dengan fokus otopsi verbal
yang diterapkan dalam batasan kematian anak, yang hanya mengarahkan proses kajian pada
ditemukannya penyebab medik kematian anak.2

4.1 Apa yang dimaksud dengan otopsi verbal untuk kematian maternal?

Otopsi verbal kematian maternal adalah suatu metode untuk mengetahui penyebab medik
kematian dan memastikan adanya faktor-faktor personal, keluarga dan masyarakat yang mungkin
dapat berkontribusi terhadap kematian maternal yang terjadi di luar fasilitas kesehatan. Termasuk
dalam otopsi verbal ini adalah wawancara dengan pihak-pihak yang dianggap mengetahui
peristiwa kematian tersebut (anggota keluarga, tetangga dan dukun paraji). Tujuan utama otopsi
verbal adalah:

• Mengidentifikasi kematian yang terjadi pada ibu hamil atau yang baru melahirkan.
• Membuat kategori umum tentang berbagai penyebab kematian maternal.
• Memahami faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kematian.
• Merumuskan karakteristik dasar para korban, seperti misalnya usia, paritas, pendidikan, dan
variabel sosial lainnya.
• Menyediakan piranti yang dapat dipakai departemen kesehatan, dinas kesehatan provinsi dan
kabupaten untuk memperkuat upaya untuk menghilangkan hambatan bagi asuhan obstetrik
yang berkualitas tinggi bagi semua ibu hamil.
 1. Identifikasi
kematian maternal
di fasilitas

5. Evaluasi dan
2. Pengumpulan
penyempurnaan
data
Gambar 4.1

Siklus Otopsi
Verbal

4. Rekomendasi dan
3. Analisis Temuan
tindak lanjut

Filosofi di balik pendekatan otopsi verbal mengacu pada siklus mortalitas dan morbiditas
maternal seperti yang diuraikan dalam Bab 3. Siklus yang sesuai untuk metode kajian ini, dapat
dilihat pada Gambar 4.1.

Meski kadang kala otopsi verbal dipakai untuk mengukur besaran kematian maternal dalam suatu
populasi tertentu tetapi fokus otopsi verbal pada bab ini, lebih dimaksudkan sebagai alat untuk
membantu menentukan penyebab dan berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kematian
maternal, bukan untuk mengukur besaran masalah yang terjadi.

Hampir semua otopsi verbal dilakukan secara berkala, misalnya setiap tiga bulan, enam bulan,
atau setahun sekali untuk semua kasus kematian yang diketahui dan terjadi dalam periode
tersebut. Kegiatan ini dikordinasikan di tingkat kabupaten dan diterapkan pada kematian yang
terjadi di masyarakat. Di daerah dengan sistem rekam medik kurang baik, sebaiknya otopsi
verbal dilaksanakan pada semua kasus kematian di masyarakat tersebut, terlepas dari apakah
perempuan tersebut meningggal di fasilitas kesehatan atau bukan. Dengan kata lain, otopsi verbal
dapat dipakai untuk melengkapi kajian kematian maternal di fasilitas kesehatan.

Untuk memastikan identifikasi seluruh kematian maternal di suatu populasi tertentu, otopsi verbal
harus diterapkan pada semua kasus kematian perempuan dalam usia reproduksi. Tidak hanya
terhadap kasus kematian maternal seperti yang dinyatakan dalam sertifikat kematian. Banyak
kematian yang terkait dengan kehamilan, tidak tercatat atau dilaporkan sehingga sering terjadi
kesalahan mendasar dalam menentukan jumlah kematian maternal. Hal seperti ini, bahkan juga
terjadi di negara maju dengan sistem registrasi vital yang sangat lengkap. Pelaporan jumlah
kematian dibawah angka yang sesungguhnya (under-reporting) merupakan masalah khusus
pada kasus kematian maternal pada kehamilan muda (misalnya, kematian yang disebabkan oleh
kehamilan ektopik atau abortus) ataupun kematian yang disebabkan oleh faktor-faktor yang tak
langsung (misalnya, hepatitis, penyakit kardiovaskuler dsb.) Ketidak-mampuan untuk meliput
semua kasus kematian maternal dapat mengecoh hasil kajian dan rendahnya cara pengenalan
beberapa penyebab kematian harus selalu dipertimbangkan dalam pelaporan berbagai penyebab
kematian maternal.
4.2 Kegunaan otopsi verbal

Berbagai pihak di tingkat nasional, provinsi dan lokal atau masyarakat sangat berharap untuk
dapat mengetahui penyebab kematian maternal yang terjadi di masyarakat mereka. Meskipun
telah dijelaskan pada Bab 1 bahwa rasio kematian maternal bukan merupakan indikator penting
dalam memantau Program Keselamatan Ibu (Safe Motherhood, karena tidak menunjukkan alasan
sesungguhnya tentang mengapa ibu meninggal), tetapi adanya estimasi kasar terhadap
penyebab kematian maternal tetap bermanfaat untuk advokasi dan perencanaan.

Hasil otopsi verbal dapat dipakai untuk membangun pemahaman tentang kepentingan
kesehatan masyarakat terhadap berbagai faktor kematian maternal yang dapat dihindarkan atau
ditanggulangi. Hal ini sebagai upaya dari identifikasi prioritas dan intervensi atau perubahan yang
diinginkan. Faktor tersebut dapat berupa kurangnya kesadaran tentang perlunya asuhan, praktik
atau kepercayaan yang berbahaya, kurangnya fasilitas atau transportasi, atau hambatan biaya.
Tindak lanjut atau upaya yang mengacu pada hasil survei berbasis masyarakat, diharapkan dapat
menyelamatkan kehidupan. Tidak hanya dengan jalan mengenalkan atau memfokuskan kembali
pesan-pesan pendidikan kesehatan dan meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat
tetapi juga dengan mengadopsi berbagai perubahan praktik klinik dan menata ulang layanan
lokal sehingga menjadi lebih diterima, terjangkau dan tersedia.

4.3 Keuntungan dan keterbatasan dari otopsi verbal

Keuntungan otopsi verbal adalah:

• Pada keadaan di mana sebagian besar kematian terjadi di rumah, penemuan penyebab medik
kematian hanya dapat diperoleh melalui otopsi verbal.

• Otopsi verbal memungkinkan eksplorasi berbagai faktor medik dan non-medik melalui
analisis terhadap berbagai kejadian yang mengarah pada kematian maternal. Juga untuk
mendokumentasikan hambatan perorangan, keluarga dan masyarakat dalam mencapai
dan memperoleh layanan obstetrik. Selain itu, dapat juga diperoleh gambaran yang lengkap
terhadap faktor penentu kematian maternal dan kemungkinan untuk melakukan upaya
perbaikan bila fasilitas kesehatan ternyata mampu untuk menyediakan pelayanan yang
adekuat dan lengkap.

Keterbatasan otopsi verbal adalah:

• Kurangnya realibitas dalam menentukan penyebab medik kematian

Secara umum, kualitas data yang diperoleh melalui otopsi verbal sangat tergantung dari
persiapan yang matang, uji-coba materi dan uji kesesuaian kuesioner, pelatihan dan
penyeliaan petugas lapangan, dan pengelolaan data. Kendati demikian, penyebab medik
yang disimpulkan melalui otopsi verbal, hasilnya kurang sempurna dan dapat terjadi
perbedaan penentuan penyebab medik antara penilai yang satu dengan yang lainnya. Di
Bangladesh, seorang dokter menyimpulkan bahwa
41% kematian maternal disebabkan masalah obstetrik langsung, sedangkan kelompok
dokter yang lain menyatakan proporsi itu adalah 51%. Untuk alasan semacam inilah maka
data hasil otopsi verbal tentang penyebab kematian maternal, sebaiknya hanya dipakai untuk
 mendapatkan kesan umum tentang corak penyebab kematian di masyarakat.

• Adanya unsur subyektivitas dalam menentukan faktor-faktor penyebab

kematian

Menentukan berbagai faktor yang dapat dihindarkan sangat dipengaruhi oleh

pertimbangan subyektif dan tergantung dari banyak elemen, termasuk bagaimana cara
melaksanakan dan pelaporan hasil wawancara, jenis dan pelatihan bagi petugas yang
melakukan wawancara dan pengkajian, dan seberapa jauh tim kajian mengenali kondisi
setempat. Seberapa jauh perbedaan hasil identifikasi dari satu pengamat ke pengamat
lain terhadap faktor-faktor yang dapat dihindarkan ini, tidak diketahui secara pasti; tetapi
penelitian di Gambia menyiratkan bahwa perbedaannya cukup substansial5. Dalam studi
ini, tiga orang dokter telah diminta untuk mempelajari hasil wawancara otopsi verbal dan
menentukan berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kematian maternal (menggunakan
daftar tilik yang telah disediakan) tanpa mengetahui kesimpulan yang dibuat penilai lainnya.
Separuh dari 18 kasus kematian maternal yang dikaji menunjukkan hambatan untuk akses
asuhan obstetri rujukan.

Secara umum, tidak ditemukan perbedaan mendasar diantara para penilai tentang hasil
kajian yang diberikan. Proporsi kematian yang dihasilkan, tak dapat mengenali besaran
masalah pada keluarga dan kisaran perbedaan diantara penilai untuk topik tersebut adalah
11% hingga 33%. Dua penilai menyebutkan ketidak-jelasan peran faktor penyumbang pada
28% kasus kematian, sedangkan seorang penilai menyatakan ada faktor penyumbang di
setiap kematian maternal yang terjadi.

• Validitas yang belum teruji pada metode otopsi verbal

Informasi tentang penyebab kematian yang diperoleh dari orang awam tidak selalu sesuai
dengan yang tertulis dalam surat keterangan kematian. Hingga kini baru ada satu kajian
tentang upaya validasi penyebab kematian melalui otopsi verbal . Sayangnya, kajian ini
dilakukan di rumah sakit sehingga tidak mungkin dipakai untuk menyatakan kesetaraan
validitas otopsi verbal terhadap korban yang meninggal di komunitasnya.

• Berpotensi untuk pelaporan lebih rendah atau tinggi dari yang sebenarnya
dari kematian maternal dan penyebab khusus lainnya

Pelaporan lebih rendah menjadi perhatian khusus pendekatan ini, terutama kematian
pada kehamilan awal (kehamilan ektopik atau komplikasi abortus) dan kematian yang
disebabkan oleh berbagai faktor tak-langsung (misalnya, hepatitis, penyakit kardiovaskuler,
dsb). Di Bangladesh, sistem pemantauan demografik rutin ternyata gagal mengenali 30%
kematian yang terkait dengan abortus dan 58% kematian yang terkait dengan penyebab
obstetrik tak langsung.1

Untuk mendeteksi kematian yang terkait dengan abortus, pewawancara harus punya
keterampilan khusus untuk menjalin hubungan dan mendapat kepercayaan dari kerabat yang
mungkin tak suka membicarakan masalah sensitif seperti halnya abortus buatan
(provokatus). Kematian obstetrik tak langsung, sering tidak dilaporkan karena penyebab
non-obstetrik akan lebih terlihat sebagai penyakit utama. Pada kuesioner otopsi verbal yang
dibuat dengan memberikan perhatian khusus pada kehamilan, perkiraan rendah
(underestimation) yang terkait dengan penyebab tak langssung, seharusnya tidak lagi menjadi
masalah.
4.4 Langkah-langkah pelaksanaan proses otopsi verbal pada
kematian maternal

Proses pelaksanaan otopsi verbal akan diuraikan secara rinci pada bagian berikutnya dibawah ini.
Singkatnya, 9 langkah proses ini adalah:

1. Menyiapkan proses otopsi verbal

2. Mengidentifikasikan berbagai kasus kematian maternal
3. Menentukan sumber-sumber informasi
4. Mengembangkan kuesioner otopsi verbal
5. Memilih dan melatih petugas wawancara
6. Memilih responden
7. Membuat mekanisme proses klasifikasi berbagai penyebab medik
8. Membuat mekanisme proses klasifikasi berbagai faktor penyumbang
9. Menggunakan hasil temuan untuk melaksanakan tindak lanjut

Langkah 1. Menyiapkan proses otopsi verbal

Sejumlah syarat harus dipenuhi sebelum otopsi verbal dapat dilakukan. Sebagai penanggung-
jawab kordinasi kegiatan, diperlukan seseorang yang mempunyai pengalaman dan kewenangan
untuk hal tersebut. Mengingat otopsi verbal akan dilaksanakan di tengah masyarakat,
sebelumnya perlu dibangun kerjasama dengan para anggota masyarakat dan diberikan uraian
singkat tentang tujuan kegiatan ini kepada mereka. Selain masyarakat, diperlukan pula
informasi dari fasilitas kesehatan sehingga hal ini perlu diberitahukan kepada pejabat
berwenang yang terkait dengan fasilitas tersebut. Perhatikan pula kesiapan sarana transportasi
bagi petugas lapangan dan jaminan keselamatan selama bertugas. Buat kesepakatan tentang
biaya transportasi dan tanggung-jawab petugas.

Langkah 2. Mengidentifikasi berbagai kasus kematian maternal

Otopsi verbal dimulai di tingkat masyarakat. Terdapat banyak metode yang dapat dipakai untuk
mengidentifikasi kematian perempuan usia-reproduktif di masyarakat, termasuk
pemanfaatan statistik vital dan sistem surveilens yang sedang berjalan. Sistem registrasi vital rutin
di negara-negara berkembang, biasanya mencatat jumlah kasus kematian yang lebih rendah
dari yang seharusnya, terutama kematian maternal. Hal ini sudah coba diatasi melalui sistem
surveilens demografi khusus. 5, 9 ,
10, 11
Yang disebutkan terakhir ini termasuk metode biaya tinggi, selain itu corak kematian yang
diamati dalam suatu wilayah garapan, tidak selalu mewakili kondisi geografis yang lebih luas.
Kadang-kadang, data dari survei besar (termasuk sisterhood surveys) atau sensus dapat menjadi
sumber informasi yang baik untuk kematian perempuan dewasa, tapi penambahan kuesioner otopsi
verbal ke dalam sensus atau survei, akan menimbulkan biaya tambahan yang sangat besar.

Bila tak ada data tentang kematian di masyarakat, maka informasi dapat diperoleh melalui
narasumber kunci (misalnya, pekerja kesehatan masyarakat, tokoh masyarakat, dukun beranak,
dsb) atau melalui jaringan yang tersedia.

Berbagai penelitian mengungkapkan bahwa lamanya periode untuk mengingat sesuatu (recall
period) adalah sangat bervariasi. Di Guinea-Bissau, dimana otopsi verbal dilakukan hingga
8 tahun sejak terjadinya kematian, lamanya periode tersebut tidak mempengaruhi kualitas
 informasi medik yang dilaporkan.12 Namun tidak dianjurkan untuk memasukkan periode ingatan
ini dalam batasan lebih dari lima tahun.1

Langkah 3. Menentukan berbagai sumber informasi

Bagian besar dari otopsi verbal adalah wawancara dengan berbagai pihak yang dianggap tahu
tentang berbagai kondisi yang berujung pada kematian. Bagi para korban yang semasa hidupnya
pernah terpapar dengan pelayanan kesehatan (mendapatkan asuhan antenatal, pernah dirawat
inap di rumah sakit dan dipulangkan atau karena meninggal di fasilitas kesehatan), diperlukan
informasi tambahan dari rekam medik atau catatan lain yang terkait dengan berbagai hal yang
terjadi di rumah. Untuk itu, diperlukan catatan nama dan alamat yang memadai dari registrasi
rumah sakit. Pada kebanyakan kasus, hal tersebut sulit untuk dipenuhi. Di Gambia, misalnya,
hanya
2 dari 14 perempuan yang pernah berhubungan dengan fasilitas kesehatan sebelum meninggal,
dapat dilacak kembali catatan yang diperlukan dan ternyata hal tersebut tidak banyak memberi
informasi berharga.5 Oleh karena itu, otopsi verbal lebih banyak bergantung pada informasi dari
pihak keluarga korban.

Langkah 4. Menyiapkan kuesioner untuk otopsi verbal

Wawancara pada otopsi verbal biasanya berupa gabungan dari wawancara yang terstruktur,
setengah terstruktur dan wawancara dengan pendalaman informasi. Format tanya-jawab
umumnya dipakai untuk merekonstruksi kondisi medik yang dapat mengakibatkan kematian,
sementara pendekatan yang terbuka karena mengacu pada keterangan responden atau setengah
terstruktur, dipakai untuk menentukan berbagai faktor penyumbang pada kematian.

Kuesioner pada otopsi verbal, menggunakan berbagai format yang berbeda: terbuka, daftar
tilik gejala, daftar tilik dengan pertanyaan penapis13, atau gabungan ketiganya. 5, 7, 14, 15
Contoh
kuesioner otopsi verbal yang pernah dipakai di Gambia dan Bangladesh tersedia dalam Buku Jilid
2 atau CD-ROM yang menyertai panduan ini. Umumnya, kuesioner dimulai dengan
mengumpulkan informasi tentang latar-belakang korban yang meninggal (misalnya, usia, jumlah
persalinan, faktor sosial, dsb). Kemudian, diikuti dengan halaman kosong bagi pewawancara
untuk menuliskan penyakit dan kondisi yang berujung pada kematian, seperti yang diutarakan
secara spontan oleh keluarganya. Setelah itu, diikuti dengan daftar pertanyaan yang lebih
terstruktur tentang penyakit yang diderita sebelum korban meninggal dunia.
 DAFTAR ISI
PRAKATA..........................................................................................................................................1
Apa isi panduan ini?......................................................................................................................1
Siapa yang dapat menggunakan panduan ini?.........................................................................2
Bagaimana struktur di dalam pedoman ini?..............................................................................2
1 | Pendahuluan..........................................................................................................................4
1.1 Latar belakang.....................................................................................................................4
1.2 Manfaat dokumen ini..........................................................................................................5
1.3 Mengapa ibu meninggal? (suatu pendekatan baru).....................................................5
1.4 Pentingnya “menuturkan kisah”........................................................................................6
1.5 Pembelajaran adalah syarat untuk melaksanakan tindakan.........................................6
2 | Berbagai pendekatan dalam kegiatan penelitian dan audit.......................................8
2.1 Pendahuluan..........................................................................................................................8
2.2 Menetapkan pendekatan yang akan digunakan............................................................8
2.3 Kelebihan dan kekurangan berbagai pendekatan.........................................................10
2.4 Prinsip-prinsip untuk adaptasi.........................................................................................12
3 | Hal-hal praktis dalam penerapan berbagai cara pendek..........................................16
3.1 Pendahuluan......................................................................................................................16
3.2 Kebutuhan informasi umum.............................................................................................17
3.3 Siklus Surveilens..............................................................................................................17
4 | Otopsi verbal: belajar dari pengkajian kematian di masyarakat...............................19
4.1 Apa yang dimaksud dengan otopsi verbal untuk kematian maternal?......................19
4.2 Kegunaan otopsi verbal..................................................................................................22
4.3 Keuntungan dan keterbatasan dari otopsi verbal.......................................................22
4.4 Langkah-langkah pelaksanaan proses otopsi verbal pada kematian maternal......25
Langkah 1. Menyiapkan proses otopsi verbal.................................................................25
Langkah 2. Mengidentifikasi berbagai kasus kematian maternal................................25
Langkah 3. Menentukan berbagai sumber informasi.....................................................26
Langkah 4. Menyiapkan kuesioner untuk otopsi verbal.................................................26