Nomor :……………………………………………………………
……………….,………………….
Penerima
Nama Jelas
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp :....................
…………., ………………………………
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
Sekretaris PPS……………..…… Ketua KPPS…………………………….
…………………………………………. ……………………………………