KEPERAWATAN ANAK PROFESI

LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR TONSIL

Clinical Instructor:
Ns.

Clinical Teacher:
Ns.

Disusun oleh:
Farel Stepanus Subagiartha, S.Kep

NIM:
230141040003

Kelompok/Ruangan:

Universitas Sam Ratulangi

Fakultas Kedokteran
Program Studi Ilmu Keperawatan
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR TONSIL
KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Tumor Tonsil adalah kanker yang terjadi pada salah satu dari tiga jenis tonsil
tenggorokan. Hal ini paling sering terjadi pada tonsil palatina, yang terletak di kedua sisi
tenggorokan, meskipun dapat juga terjadi pada tonsil faring (juga disebut kelenjar
gondok), yang berada di balik rongga hidung, atau dalam bahasa tonsil, yang berada di
bagian belakang lidah.
Tumor tonsil kebanyakan karsinoma sel skuamosa, yang timbul dalam jaringan
lapisan mulut, meskipun ada kemungkinan untuk limfoma (jenis kanker sistem
kekebalan) untuk berkembang di amandel. Merokok adalah faktor risiko yang paling
umum untuk karsinoma sel skuamosa amandel. Alkohol juga merupakan faktor risiko,
kombinasi penggunaan rokok dan alkohol menghasilkan resiko yang lebih besar daripada
menggunakan zat baik sendiri.

B. Epidemiologi

C. Penyebab/ faktor predisposisi

Meskipun penyebab spesifik dari tumor tonsil tidak diketahui, beberapa faktor risiko
telah diidentifikasi, termasuk penggunaan tembakau, yang merupakan faktor risiko
terkuat tunggal untuk mengembangkan kanker amandel, dan penggunaan alkohol.
Menurut National Cancer Institute, diterima faktor risiko karsinoma sel skuamosa
termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru - baru ini, namun, beberapa indikasi
menunjukkan bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Walaupun virus Epstein-
Barr (EBV) adalah pertimbangan utama dalam karsinoma nasofaring, papilloma virus
(HPV) telah ditunjukkan sebagai lebih dari ancaman di wilayah ini. Beberapa studi telah
mengidentifikasi indikasi kehadiran HPV pada sekitar 60% dari karsinoma tonsil. Bila
amandel termasuk dalam studi kawasan orofaringeal seluruh faktor - faktor risiko
meliputi:
1. Diet kekurangan buah - buahan dan sayuran
2. Konsumsi minuman belahan Amerika Selatan
 3. Mengunyah sirih pound
4. Infeksi HPV
5. Tembakau, merokok
6. Penggunaan Etanol

D. Patofisiologi
Tonsil SCC mungkin terbatas pada fosa tonsil, tetapi ekstensi untuk struktur
berdekatan adalah umum. Karsinoma umumnya menyebar di sepanjang glossotonsillar
sulkus untuk melibatkan dasar lidah ke tingkat variabel. Selain itu, penyebaran sering
terjadi pada langit - langit lunak atau nasofaring. Fosa tonsil dibatasi lateral oleh otot
pembatas unggul, yang mungkin berisi penyebaran karsinoma.
Namun, ketika otot pembatas adalah melanggar, tumor memperoleh akses ke ruang
parapharyngeal. Ini mungkin melibatkan otot - otot pterygoid atau mandibula. Superior
ekstensi di ruang parapharyngeal dapat menyebabkan keterlibatan dasar tengkorak, dan
perpanjangan inferior dapat menyebabkan keterlibatan leher lateral. Akhirnya,
keterlibatan luas dalam ruang parapharyngeal mungkin melibatkan arteri karotis.
Metastasis ke daerah limfatik umum. metastasis leher hadir pada sekitar 65% dari
pasien. Pada pasien dengan leher klinis negatif, sekitar 30% dari pasien ini akan
memiliki penyakit leher gaib. metastasis kelenjar getah kebanyakan untuk tingkat II dan
III sejauh tingkat yang lebih rendah. Nodal metastasis ke tingkat I atau level IV terjadi
pada sekitar 10%, dan melewatkan lesi di kedua lokasi tersebut telah ditemukan.
SCC tonsil juga dapat bermetastasis ke retropharyngeal kelenjar getah bening. Hal
ini bukan hal yang utama, tapi metastasis ke lokasi ini dapat terjadi ketika limfatik
terganggu dalam kasus penyakit positif node dalam node jugulodigastric atau dalam hal
perawatan sebelumnya lebih baik dilakukan pembedahan atau radiasi. Metastasis jauh
dari tonsil SCC terjadi pada sekitar 15 -30% pasien. Yang paling sering terjadi umumnya
adalah paru - paru, diikuti oleh hati, dan kemudian tulang.

E. Klasifikai

F. Gejala Klinis
Gejala tumor tonsil termasuk sakit di bagian belakang tenggorokan yang tidak
sembuh - sembuh, atau satu amandel yang lebih besar dari yang lain. Ini mungkin
menyakitkan atau bisa juga tidak. Kanker amandel diketahui menyebabkan perdarahan,
bau mulut, atau rasa / pengecapan berubah. kanker yang lebih besar dapat mengganggu
makan, berbicara atau bernapas, dan dapat membuat sulit untuk membuka mulut.
Gejala umum kanker amandel meliputi:
1. Indera pengecapan berubah
2. Napas bau
3. Perdarahan
4. Ukuran amandel berubah
5. Kesulitan makan, menelan atau berbicara
6. Sakit telinga
7. Benjolan atau sakit yang tidak hilang
8. Sakit tenggorokan
9. Pembengkakan kelenjar getah bening di leher
10. Tenggorokan sakit
11. Berat badan mengalami penurunan

Dalam beberapa kasus, tumor tonsil dapat mengancam kehidupan termasuk jika
Anda, atau seseorang yang bersama Anda, memiliki kehidupan yang mengancam
gejala - gejala ini :
1. Pernafasan atau masalah pernapasan seperti sesak napas, kesulitan bernapas,
mengi, tidak bernapas, atau tersedak.
2. Muntah darah seperti warna hitam bubuk kopi

Tumor Tonsil Kanan Tumor Jinak Tonsil Kiri

Adam, George, L. (1997)

G. Pemeriksaan Fisik

H. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
1. Laboratorium Studi
a. Tes fungsi hati : Pengetahuan tentang fungsi hati diperlukan karena
1) Diet pasien dan sejarah etanol sering menyebabkan fungsi miskin.
2) Hepatically dimetabolisme agen kemoterapi atau obat lainnya (misalnya, obat
nyeri) dapat digunakan.
3) Metastasis hati yang selalu mungkin.
b. Tes fungsi paru :
1) Setiap pembedahan kepala dan leher membawa risiko komplikasi pernapasan
tambahan perioperatif dan pasca operasi.
2) Cadangan pernapasan adalah sedikit diperlukan pengetahuan sebelum operasi
tersebut dilakukan.
c. Tes fungsi ginjal : Bila agen kemoterapi tertentu dianggap, tes fungsi ginjal yang
diperlukan untuk memastikan apakah pasien dapat menghilangkan agen yang
ditangani oleh ginjal.
d. Pembekuan dan koagulasi studi (termasuk jumlah trombosit, mengetik, cross -
matching)
1) Kepala dan leher adalah salah satu daerah terkaya vaskularisasi dalam tubuh
manusia.
2) Perdarahan adalah salah satu masalah terbesar di operasi tonsil.
3) Setelah bahan tersedia transfusi baik dilaksanakan.
2. Studi Imaging
a. CT scan leher, dengan dan tanpa kontras, diperlukan untuk mengevaluasi
metastase dan untuk menilai sejauh mana tumor. Selain itu, jika diperpanjang ke
atas untuk mencakup daerah tulang, invasi tulang adalah bagian dari basis
pengetahuan baru. Hal ini penting dalam pementasan tumor tonsil.
b. MRI juga sangat berguna untuk menilai ukuran tumor dan invasi jaringan lunak.
c. CT scan dada adalah studi pencitraan yang paling sensitif digunakan untuk
mengungkap metastasis paru-paru dan, karenanya, harus menjadi modalitas
pilihan, setidaknya pada pasien berisiko tinggi (stadium 4 penyakit, tumor T4, N2
atau penyakit nodal N3, tumor yang timbul dari orofaring, laring, hipofaring, atau
supraglottis).
3. Biopsi adalah satu - satunya alat untuk memperoleh jaringan diagnostik.
a. Keganasan tonsil mungkin limfoma, karena itu, ahli patologi dan tim harus segera
siap untuk menangani jaringan dengan benar.
b. Fiksatif khusus harus disiapkan. Beberapa jaringan mungkin diperlukan untuk
studi segar, yang tergantung waktu dan memerlukan penanganan segera. Beberapa
jaringan harus dibekukan dalam nitrogen cair. Mengingat sifat dari bagian beku
dan jenis kejadian tak terduga dalam sehari patolog's, memperingatkan ahli
patologi 24 jam di muka dari kemungkinan limfoma biopsi adalah bijaksana.
c. Lain pertimbangan yang sangat penting adalah fakta bahwa karsinoma sel
skuamosa biasanya timbul jauh di dalam kriptus. Ini membutuhkan ahli bedah
mengambil biopsi mendalam sehingga neoplasma sejati tidak terjawab. Mengingat
kecenderungan untuk lesi ini berdarah, ini adalah prosedur rumit, dan ahli bedah
harus siap untuk yang tak terduga.
4. Panendoscopy
a. Operative endoskopi memungkinkan ahli bedah untuk menilai tingkat penuh
tumor. Ini bisa sangat membantu ketika memilih antara pendekatan bedah terbuka
dan endoskopi. Hal ini juga memungkinkan untuk biopsi jika tidak dapat
dilakukan di kantor.
b. Bronkoskopi dan esophagoscopy dimanfaatkan untuk menilai untuk tumor primer
kedua yang dapat hadir pada saat diagnosis.
5. HPV pengujian
a. Pedoman NCCN merekomendasikan pengujian HPV untuk faktor prognostik.
b. Kuantitatif reverse transcriptase PCR (QRT - PCR) memungkinkan perhitungan
jumlah relatif yang hadir mRNA dalam sampel.
1) Mampu menghitung jumlah salinan
2) Rentan terhadap positif palsu
c. Jenis spesifik HPV DNA hibridisasi in situ
1) HPV - 16 yang paling umum digunakan untuk memeriksa carcinomas
orofaringeal.
2) Hal ini baik sensitif dan spesifik.
d. P16 dapat diuji sebagai biomarker untuk HPV E7.
6. Temuan histologis
a. Squamous cell carcinoma
Kebanyakan palatine amandel karsinoma sel skuamosa yang cukup untuk
diferensiasi buruk.
Varian berikut, meskipun pada dasarnya karsinoma sel skuamosa, di daerah ini
telah dijelaskan dengan frekuensi beberapa:
1) Basosquamous Nonkeratinizing karsinoma karsinoma (sel transisional atau
tipe sinonasal)
2) Dibeda - bedakan atau jenis lymphoepithelioma
b. Limfoma
Penentuan jenis Limfoma sangat penting dan dapat dicapai hanya dengan
bantuan studi khusus yang diperoleh oleh ahli patologi. Penanda sel dan jaringan
yang digunakan untuk limfoma jenis cukup sensitif. Ini memerlukan jaringan beku
segar dan fiksatif biasa, selain noda imunohistokimia.
Semua studi ini membantu dalam penentuan jenis limfoma penting. Banyak
memerlukan jaringan segar atau beku untuk studi imunohistokimia.
Karsinoma tonsil kebanyakan menyebar non - Hodgkin besar B sel
limfoma.
jaringan limfoid mukosa terkait (MALT) low - grade B sel limfoma terdiri
dari sel - sel kecil jarang terjadi di amandel tersebut. Hal ini mengejutkan karena
amandel terdiri dari pengaturan bercampur yang sangat intim epitel dan limfosit,
yang, dalam teori, akan membuat lingkungan yang ideal untuk pengembangan
limfoma MALT. Pada kenyataannya, mereka sangat jarang di wilayah ini bahwa
mereka adalah kasus yang dilaporkan.
c. Minor keganasan kelenjar ludah
Minor keganasan kelenjar ludah adalah lesi ketiga yang paling umum dari
amandel tersebut. Lesi ini termasuk karsinoma mucoepidermoid, karsinoma
adenoid kistik, karsinoma sel acinic, dan adenokarsinoma.
d. Lesi metastasis untuk amandel yang
Walaupun tonsil palatina merupakan sumber yang kaya limfatik dan jaringan
limfoid, metastasis ke tonsil palatina jarang. Kasus laporan telah menggambarkan
sebuah spektrum yang sangat luas keganasan metastasis ke daerah ini. Payudara,
paru-paru primer berbagai, karsinoma ginjal, dan keganasan pankreas dan
kolorektal telah dilaporkan. terdokumentasi kasus tumor Wilms dan
koriokarsinoma metastasizing ke situs ini jauh juga ada.
I. Diagnosis/kriteria Diagnosis

J. Terapi/ Tindakan Penanganan

1. Terapi Medis
Terapi Non-bedah dari karsinoma amandel terdiri dari terapi radiasi ke situs
utama dan leher untuk tumor tahap awal T1-2N0. Untuk tumor stadium lanjut T3-4n
+, terapi non-bedah terdiri dari organ-pelestarian kemoradiasi bersamaan.
2. Preoperative
Ketika mengevaluasi pasien dengan karsinoma amandel untuk operasi, seseorang
harus menentukan pendekatan bedah yang optimal. Bagi sebagian besar tumor tahap
awal dan pilih stadium akhir tumor, pendekatan transoral mungkin tepat. pendekatan
Transoral termasuk menggunakan lelucon mulut standar dan lampu sebagai
melakukan tonsilektomi standar, laser transoral mikro (TLM), atau teknik bedah
transoral robot baru (DIREKSI).
Namun, untuk tumor tahap lanjut, pendekatan standar terbuka biasanya tepat.
Buka pendekatan mungkin termasuk mandibulotomy bibir-pecah atau pharyngotomy
lateral untuk mencapai akses ke tumor. Biasanya dalam pendekatan terbuka,
rekonstruksi dengan baik flap jaringan lokal, regional, atau bebas diperlukan untuk
menutup cacat bedah. Ketika memutuskan pada sebuah pendekatan, ahli bedah harus
berhati-hati menilai sejauh mana tumor, dan ketika mempertimbangkan pendekatan
transoral, ahli bedah harus menentukan jika akses transoral mungkin.
Faktor-faktor yang mencegah akses transoral termasuk trismus, gigi besar, kecil
dimensi mandibula melintang, tori mandibula, lidah besar, ekstensi atlanto-oksipital
miskin, dan radiasi sebelumnya yang mungkin mengaburkan pesawat jaringan atau
penentuan margin reseksi. Selanjutnya, jika tumor telah ekstensi lateral yang
signifikan, reseksi transoral dapat menempatkan arteri karotid berisiko, membuat
pendekatan ini tidak aman.
Selain itu, jika reseksi transoral dapat meninggalkan margin positif (seperti
dengan ekstensi dasar tengkorak), maka pendekatan yang terbuka harus dipilih.
Akhirnya, pengalaman ahli bedah harus dipertimbangkan. Transoral reseksi
karsinoma amandel anatomi pendekatan dari dalam ke luar dengan cara yang
mungkin tidak familiar bagi banyak ahli bedah. Hal ini dapat membuat operasi
transoral sulit dan kompromi margin reseksi.
 Bila tumor telah keterlibatan signifikan dari lokasi yang berdekatan seperti langit
- langit lunak, pangkal lidah, atau nasofaring, sebuah reseksi transoral mungkin bukan
karena sesuai dengan kebutuhan untuk rekonstruksi. Bila lebih dari setengah langit -
langit lunak atau dasar lidah adalah resected, pasien-pasien ini mungkin mendapat
manfaat dari rekonstruksi dengan flap, dan pendekatan bedah terbuka mungkin lebih
tepat. Sebagian besar dari faktor-faktor ini dapat secara akurat dinilai sebelum
mengambil pasien ke ruang operasi untuk pengobatan definitif. Pemeriksaan fisik di
kantor atau selama operasi endoskopi akurat dapat memetakan tingkat tumor.
Mencermati pemeriksaan pencitraan pra operasi dapat menentukan kedekatan dari
arteri karotid untuk tumor.
3. Intraoperatif
Jika pasien dianggap kandidat untuk reseksi transoral, ahli bedah kemudian harus
memutuskan bagaimana direseksi tumor. Pilihan termasuk mouthgags standar
menggunakan dan lampu yang, TLM, atau DIREKSI. Pendekatan ini melibatkan
mengiris otot pembatas unggul di raphe pterygomandibular, dan kemudian
mencerminkan otot pembatas dari lateral ke medial. Pendekatan ini mengambil otot
pembatas unggul sebagai lateral margin reseksi.
Teknik laser mikro Transoral telah diuraikan secara rinci oleh Steiner dan
Ambrosch. Pendekatan standar adalah untuk mendapatkan eksposur melalui
mouthgags standar atau oropharyngoscopes distending. Mikroskop operasi dan laser
CO2 ini kemudian digunakan untuk menghilangkan tumor sedikit demi sedikit.
Menggunakan visualisasi mikroskop yang disempurnakan dan diferensial pemotongan
laser melalui jaringan normal versus tumor memungkinkan ahli bedah untuk
mengikuti tumor dan melestarikan nilai maksimal jaringan normal. Karena tumor
dihapus sedikit demi sedikit, sangat penting bahwa ahli bedah berkomunikasi secara
efektif dengan ahli patologi untuk memastikan margin negatif yang benar.
Transoral Bedah Robotik adalah teknik baru yang dipelopori oleh Weinstein et al.
DIREKSI mencapai paparan dari tumor menggunakan mouthgags standar. The robot
endoskopi dan operasi instrumen tersebut kemudian dimasukkan ke dalam mulut dan
digunakan untuk direseksi tumor dalam mode diubah dijelaskan oleh Holsinger et al.
Keuntungan DIREKSI termasuk visualisasi 3-D ditingkatkan dan penggunaan
instrumen wristed dan endoskopi siku yang memungkinkan ahli bedah untuk
mencapai akses ke tumor yang dinyatakan sulit dengan pendekatan transoral standar
atau TLM.
 Dalam semua kasus reseksi transoral, ahli bedah harus mampu mengontrol
pendarahan dari cabang-cabang dari sistem arteri karotid. Hal ini dicapai baik oleh
elektrokauter atau melalui penggunaan hemoclips bedah. Biasanya, tempat tidur
bedah dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder. Hal ini membuat melindungi arteri
karotid kritis, untuk mencegah erosi dinding kapal oleh paparan air liur.
Dalam kasus di mana pendekatan terbuka diperlukan, paparan tumor mungkin
melalui mandibulotomy bibir membelah, sebuah pharyngotomy lateral, atau
kombinasi dari paparan transoral dan pharyngotomy lateral. Hal ini meninggalkan
pasien dengan komunikasi terbuka antara leher dan tekak, mengharuskan rekonstruksi
dengan flap jaringan lunak. Opsi umum untuk rekonstruksi termasuk flap
myocutaneous pectoralis major, radial lengan bawah flap bebas fasciocutaneous, atau
paha anterolateral flap bebas fasciocutaneous atau myocutaneous. Keuntungan dari
pendekatan terbuka termasuk akses langsung ke tumor sambil memberikan kontrol
maksimal kapal besar. Namun, pasien dikenakan kali operasi lagi, kebutuhan untuk
rekonstruksi, dan waktu lebih lama untuk pemulihan menelan.
Pengobatan karsinoma tonsil mengharuskan manajemen dari limfatik regional.
diseksi leher selektif untuk memasukkan tingkat I-IV adalah operasi standar. Dalam
pendekatan terbuka, diseksi leher dilakukan dengan reseksi dari tumor primer. Dalam
pendekatan transoral, diseksi leher dapat dilakukan bersamaan, atau mungkin
dipentaskan untuk menghindari risiko fistula saliva. Selain itu, node retropharyngeal
mungkin berisiko. Ini dapat dihapus pada saat reseksi tumor primer.
4. Pascaoperasi
Pasien menjalani operasi untuk karsinoma tonsil harus dipantau secara hati - hati
dalam periode pasca operasi. Isu yang sangat penting untuk dipertimbangkan
termasuk manajemen jalan nafas, potensi untuk perdarahan, dan diet. manajemen
jalan nafas tergantung pada pendekatan yang digunakan dan sejauh mana reseksi.
Ketika pendekatan transoral digunakan, pasien mungkin tetap intubated operasi
berikut, tergantung pada sejauh mana reseksi, potensi resiko untuk pendarahan, atau
preferensi ahli bedah. Dalam kebanyakan kasus, pasien yang menjalani reseksi
transoral tidak perlu trakeostomi, seperti pembengkakan umumnya kurang daripada di
reseksi terbuka.
Dalam kasus reseksi terbuka, edema biasanya signifikan, terutama dengan
rekonstruksi flap, dan sebagian besar pasien akan memerlukan trakeostomi.
trakeostomi ini sementara dalam banyak kasus. Pendarahan reseksi berikut karsinoma
 tonsil dapat signifikan dan mengancam nyawa. Sebagian besar kasus reseksi transoral
memungkinkan luka untuk sembuh dengan intensi sekunder. Akibatnya, cabang arteri
karotid eksternal yang telah diligasi selama operasi berada pada risiko untuk
perdarahan. Pendarahan bisa cepat, dan karena kedekatannya dengan jalan napas,
aspirasi darah bisa menjadi masalah yang signifikan. Kaya dkk melaporkan tingkat%
3,6 pendarahan dalam serangkaian besar karsinoma orofaringeal diobati dengan TLM.
Kembalinya diet lisan juga merupakan pertimbangan penting berikut pengobatan
bedah karsinoma tonsil. Hampir semua pasien akan memiliki beberapa tingkat
disfagia yang dapat mengganggu dengan dimulainya kembali diet normal. reseksi
Transoral biasanya memiliki disfagia kurang, meskipun banyak pasien akan
membutuhkan tabung pengisi sementara. Waktu pemberian pakan penghapusan
tabung dapat ditentukan oleh pemeriksaan klinis, dengan atau tanpa modifikasi
menelan barium. Jangka panjang gastrostomy (PEG) kebutuhan tabung perkutan
jarang dengan reseksi transoral. Weinstein dkk melaporkan sebuah tabung tingkat
3,7% PEG dalam studi awal mereka radikal tonsilektomi DIREKSI. Hal ini mirip
dengan tingkat (4%) dilaporkan oleh Moore et al dalam studi mereka reseksi transoral
dari karsinoma amandel.
Pengobatan ajuvan dengan terapi radiasi atau kemoradiasi sering ditunjukkan
operasi berikut, dan ditentukan oleh patologi akhir. Indikasi untuk radioterapi pasca
operasi termasuk invasi perineural atau lymphovascular, beberapa node positif,
margin dekat, dan T4 penyakit. Indikasi untuk kemoradiasi pascaoperasi mencakup
margin positif dan menyebar ekstrakapsular dalam kelenjar getah bening.

K. Komplikasi
Komplikasi dari berbagai bentuk terapi saat ini antara lain sebagai berikut:
1. Sakit
2. Xerostomia
3. Infeksi
4. Miskin penyembuhan luka
5. Disfagia
6. Pembentukan fistula
7. Trismus
8. Velopharyngeal insufisiensi
 9. Potensi pengrusakan
10. Kelelahan

Keluarga dan pasien harus memahami semua ini terlebih dahulu sebelum melakukan
terapi apapun.

L. Hasil dan Prognosis

Prognosis ditentukan oleh ketahanan hidup 5 tahun dari karsinoma sel skuamosa
diperlakukan wilayah tonsil adalah sebagai berikut :
1. Tahap I - 80%
2. Tahap II - 70%
3. Tahap III - 40%
4. Tahap IV - 30%
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Sakit tenggorokan, nyeri telan, demam dll
2. Riwayat Penyakit Sekarang : serangan, karakteristik, insiden, perkembangan, efek
terapi dll
3. Riwayat Kesehatan Lalu
• Riwayat Kelahiran
• Riwayat Imunisasi
• Penyakit yang Pernah diderita ( Faringitis Berulang, Ispa, Otitis Media )
• Riwayat Hospitalisasi
4. Pengkajian Umum
Usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll
5. Pernafasan
Kesulitan bernafas, batuk
Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
• T0 : Bila Sudah Dioperasi
• T1 : Ukuran yang Normal Ada
• T2 : Pembesaran Tonsil Tidak Sampai Garis Tengah
• T3 : Pembesaran Mencapai Garis Tengah
• T4 : Pembesaran Melewati Garis Tengah
6. Nutrisi
Sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak makan dan minum,
turgor kurang
7. Aktifitas / Istirahat
Anak tampak lemah, letargi, iritabel, malaise
8. Keamanan / Kenyamanan
Kecemasan anak terhadap hospitalisasi

b. Diagnosa Keperawatan
 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Mual
3. Gangguan Menelan
4. Defisiensi Pengetahuan
5. Anxietas
6. Nyeri Akut/Kronis
7. Gangguan Pola Tidur

8. Keletihan

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1. Ketidakefektifan Bersihan Hasil & NOC Intervensi NIC
Jalan Napas NOC: Pengkajian
 Pencegahan aspirasi;  Kaji dan dokumentasikan hal-hal
Factor yang berubungan tindkaan personal untuk berikut:
 Lingkungan; merokok, mencegah masuknya  Keefektifan pemberian oksigen dan
menghisap asap rokok, cairan atau partikel padat terapi lain
perokok pasif kedalam paru  Keefektifan obat resep
 Obstruksi jalan napas;  Status pernapasan:  Kecenderungan pada gas darah arteri
terdapat benda asing ventilasi; pergerakan jika tersedia
dijalan napas, spasme udara yang masuk dan  Frekuensi, kedalaman dan upaya
jalan napas keluar ke dan dari paru pernapasan
 Fisiologis; kelainan dan  Status pernapasan:  Factor yang berhubungan seperti nyeri,
penyakit kepatenan jalan napas; batuk tidak efektif, mucus kental, dan
Batasan karakteristik jalur napas keletihan
Subjektif trakeobronkial bersih dan  Auskultasi bagian dada anterior dan
 Dispnea terbuka untuk pertukaran posterior untuk mengetahui penurunan
Objektif gas atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara
 Suara napas tambahan Tujuan atau criteria napas tambahan
 Perubahan pada irama evaluasi  Pengisapan jalan napas (nic):
dan frekuensi pernapasan  Menunjukkan bersihan  Tentukan pkebutuhan pengisapan oral
 Batuk tidak ada atau jalan napas yang efektif atau trakeal
tidak efektif yang dibuktikan oleh,  Pantau status oksigen pasien dan status
pencegahan aspirasi, hemodinamik dan irama jantung sebelum,
 Sianosis status pernapasan: selama dan setelah pengisapan
 Kesulitan untuk ventilasi tidak terganggu  Catat jenis dan jumlah sekrat yang
berbicara dan status pernapasan: dikumpulkan
 Penurunan suara napas kepatenan jalan napas Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
 Ortopnea  Menunjukkan status  Jelaskan penggunaan yang benar
 Gelisah pernapasan: kepatenan peralatan pendukung
 Sputum berlebihan jalan napas, yang  Informasikan kepada pasien dan
 Mata terbelalak dibuktikan oleh indicator keluarga tentang larangan merokok
sebagai berikut: didalam ruangan perawatan
1. Gangguan eksterm  Instruksikan kepada pasien tentang
2. Berat batuk dan teknik napas dalam
3. Sedang  Ajarkan pasien untuk mengganjal luka
4. Ringan insisi saat batuk, kalau ada
5. Tidak ada  Ajarkan pasien dan keluarga tentang
gangguan makna perubahan sputum
Pasien akan:  Pengisapan jalan napas (nic):
 Batuk efektif instruksikan kepada pasien dan keluarga
 Mengeluarkan secret tentang cara melakukan pengisapan, jika
secara efektif perlu
 Mempunyai jalan Aktivitas kolaboratif
napas yang paten  Rundingkan dengan ahli terapi
 Pada pemeriksaan pernapasan, jika perlu
auskultasi, memiliki suara  Konsultasikan dengan dokter tentang
napas yang jernih kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
 Mempunyai irama dan pendukung
frekuensi pernapasan  Berikan oksigen yang telah
dalam rentang normal dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
 Mempunyai fungsi  Lakukan atau bantu dalam terapi
paru dalam batas normal aerosol, nebulizer, dan perawatan paru
 Mampu lainnya sesuai protocol
mendeskripsikan rencana  Beri tahu dokter tentang hasil gas darah
untuk perawatan dirumah yang abnormal
Aktivitas lain
  Anjurkan aktivitas fisik untuk
memfasilitasi pengeluaran secret
 Anjurkan penggunaan spirometer
insentif
 Jika pasien tidak mampu ambulasi,
pindahkan pasien dari satu sisi tempat
tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
 Informasikan kepada pasien sebelum
memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan control diri
 Berikan pasien dukungan emosi
 Atur posisi pasien yang memungkinkan
untuk pengembangan maksimal rongga
dada
 Pengisapan nasoparing atau oroparing
setiap….
 Lakukan pengisapan endotrakea atau
nasotrakea jika perlu
 Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk
mengencerkan secret
 Singkirkan atau tangani factor
penyebab, seperti nyeri, keletihan dan
secret yang kental
Perawatan dirumah
 Instruksikan pasien dan keluarga
terlibat dalam perencanaan untuk
perawatan dirumah
 Kaji kondisi rumah untuk keberadaan
factor allergen
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mengidentifikasi cara menghindari
allergen
2. Mual Hasil & NOC Intervensi NIC
 NOC: Pengkajian
Factor yang berubungan  Selera makan;  Pantau gejala subjektif mual pada
Terkait pengobatan keinginan untuk makan pasien
 Iritasi lambung ketika dalam keadaan  Pantau warna, berat jenis dan jumlah
(aspirin, obat antiinflamasi sakit atau sedang urin
nonstedoid, steroid, menjalani pengubatan  Kaji penyebab mual
antibiotic)  Tingkat kenyamanan;  Pemantauan nutrisi (NIC):
 Distensi lambung derajat persepsi yang  Pantau kecenderungan peningkatan
 Agen farmakologis posistif tentang atau penurunan berat badan
 Toksin kenyamanan fisik dan  Pantau adanya kulit kering dan pecah-
Biofisik psikologis pecah yang disertai depigmentasi
 Gangguan biokimia  Hidrasi; keadekuatan  Pantau turgorkulit jika diperlukan
 Penyakit esophagus cairan yang adekuat  Pantau adanya pembengkakan atau
atau pancreas dalam kompartemen pelunakan, penyusutan dan peningkatan
 Distensi lambung intrasel dan ekstrasel perdarahan pada gusi
 Iritasi lambung tubuh  Pantau tingkat energy, malaise,
 Tumor intra abdomen  Pengendalian mual- keletihan dan kelemahan
 Peregangan kapsula muntah; tindakan  Pantau asupan kalori dan makanan
hati atai limfa individu untuk  Manajemen cairan (NIC):
 Tumor setempat seperti mengendalikan mual dan  Pertahankan keakuratan pencatatan
neuroma abdomen , tumor muntah asupan dan haluaran urin
otak primer atau sekunder  Mual dan muntah: efek  Pantau TTV jika perlu
 Mabuk gerak, penyakit gangguan; keparahan  Pantau makanan dan cairan yang
mneiere atau labirinitis efek gangguan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori
 Nyeri teramati atau dilaporkan setiap hari, jika perlu
 Factor fisik seperti akibat mual, rasa ingin  Pantau status hidrasi, jika perlu
penekanan intracranial muntah, dan muntah Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
dan meningitis pada fungsi sehari-hari  Jelaskan penyebab mual
 Toksin  Keparahan mual dan  Apaila memungkinkan, beritahu pasien
Situasional muntah; keparahan mual, seberapa lama kemungkinan mua akan
 Factor psikologis seperti rasa ingin muntah dan terjadi
nyeri, rasa takut, ansietas, muntah  Ajarkan pasien menelan untuk secara
dll  Status nutrisi: asupan sadar atau napas dalam untuk menekan
Batasan karakteristik makanan dan cairan; reflek muntah
Subjektif jumlah makanan dan  Ajarkan untuk makan secara perlahan
 Menghindari makanan cairan yang masuk  Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam
 Sensasi ingin muntah kedalam tubuh dalam 24 sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan
 Peningkatan produksi jam Aktivitas kolaboratif
saliva Tujuan dan criteria  Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
 Peningkatan menelan evaluasi  Konsultasikan dengan dokter untuk
 Melaporkan mual  Mual akan berkurang memberikan obat pengendali nyeri yang
 Rasa asam didalam yang dibuktikan oleh adekuat dan tidak menyebabkan mua pada
mulut Selera makan, Tingkat pasien
Objektif (Non nanda) kenyamanan, Hidrasi,  Manajemen cairan (NIC): berikan
 Kulit pucat Pengendalian mual- terapi IV, sesuai dengan anjuran
 Dingin, basah muntah, Mual dan Aktivitas lain
 Takikardi muntah: efek gangguan,  Tinggikan bagian kepala tempat tidur
 Statis gastristik Keparahan mual dan atau ubah posisi pasien lateral untuk
 Muntah muntah, Status nutrisi mencegah aspirasi
yang adekuat  Pertahankan kebersihan klien dan
 Memperlihatkan efek tempat tidur saat terjadi muntah
gangguan mual dan  Pindahkan segera benda-benda yang
muntah yang dapat menimbulkan bau
diterima, yang dibuktikan  Jangan menjadwakan tindakan yang
oleh indicator sebagai menyebabkan nyeri atau mual sebelum
berikut: atau sesudah makan
1. Sangat berat  Berikan perawatan mulut setelah terjadi
2. Berat muntah
3. Sedang  Berikan kain basah yang dingin
4. Ringan dipergelangan tangan, leher dan dahi
5. Tidak pasien
mengalami  Tawarkan makanan dingin dan
 Memperlihatkan makanan lainnya dengan aroma minimal
hidrasi, yang dibuktikan  Pemantauan nutrisi (NIC): perhatikan
oleh indicator sebagai perubahan ststus nutrisi yang signifikan
berikut: dan sesegera lakukan penanganan, jika
1. Gangguan eksterm perlu
2. Berat Perawatan dirumah
 3. Sedang  Instruksikan kepada klien untuk
4. Ringan menghindari bau dari makanan yang
5. Tidak ada disiapkan dirumah
gangguan  Semua intervensi diatas dapat
Pasien akan: dilakukan untuk perawatan dirumah
 melaporkan terbebas
dari mual
 mengidentifikasi dan
melakukan tindakan yang
dapat menurunkan mual

3. Gangguan Menelan Hasil & NOC Intervensi NIC

NOC: Pengakajian Keperawatan
Factor yang berhubungan  Pencegahan aspirasi: Kewaspadaan aspirasi
tindakan pribadi untuk  Pantau tingkat kesadaran, refleks
 Defisit kongenital mencegah pengeluaran batuk, refleks muntah dan kemampuan
 Masalah neurologis cairan dan partikel menelan.
Batasan Karakteristik padat ke dalam paru  Terapi menelan
 Gangguan Fase Faring  Status menelan:  Pantau gerakan lidah pasien saat
 Gangguan Fase penyaluran cairan atau menelan
Esofagus partikel padat dari  Pantau tanda dan gejala aspirasi

 Gangguan Fase Mulut mulut ke lambung  Pantau adanya penutupan bibir saat
 Status menelan: fase makaan, minum, dan menelan
esofagus: penyaluran  Kaji mulut dari adanya makanan
cairan atau partikel setelah makan
padat dari faring ke  Pantau hidrasi tubuh (misalnya, asupan,
lambung haluaran, turgor kulit, dan membrane
 Status menelan: fase mukosa)
oral: persiapan, Penyuluhan terhadap pasien
penahanan, dan Terapi menelan
pergerakan cairan atau  Ajarkan pasien untuk mengapai
partikel padat ke arah partikel makanan dibibir atau di pipi
posterior di mulut menggunakan lidah
 Status menelan: fase  Ajarkan pasien dan pemberi asuhan
faring: penyaluran tentang tindakan kegawatan terhadap
cairan atau partikel tersedak
padat dari mulut ke Aktifitas Kolaboratif
esofagus Kewaspadaan aspirasi
Tujuan atau criteria  Minta obat-obatan dalam bentuk eliksir
evaluasi  Terapi menelan
 Menunjukkan Status  Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
Menelan, yang lainnya misalnya ahli okupasi, ahli
dibuktikan oleh patologi wicara, dan ahli gizi)untuk
indikator berikut memberikan kontinuitas perencanaan
(sebutkan 1-5: rehabilitasi pasien
gangguan ekstrem  Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
tinggi, sedang, rendah, untuk mengajarkan keluarga pasien
dan tidak ada tentang program latihan menelan
gangguan): Aktivitas lain
Mempertahankan Kewaspadaan aspirasi
makanan didalam  Posisikan pasien tegak lurus 90* atau
mulut setegak mungkin
Kemampuan menelan  Pertahankan daun trakea inflasi
Pengiriman bolus ke
 Pertahankan ketersediaan alat pengisap
hipofaring selaras
 Makan dengan porsi sedikit hindari
dengan refleks menelan
cairan atau gunakan agens pengental
Kemmapuan umtuk
 Potong makana kecil-kecil
mengosongkan rongga
 Pecahkan atau haluskan pil sebelum
mulut
diberikan diberikan
 Menunjukkan Status
 Terapi menelan
Menelan, yang
 Berikan perawatan mulut, jika
dibuktikan oleh
diperlukan
indikator berikut
 Berikan atau guakan alat bantu, jika
( sebutkan 1-5:
diperlukan
gangguan ekstrem,
 Hindari minuman menggunakan
tinggi, sedang, rendah,
 dan tidak ada sedotan
gangguan):  Bantu pasien untuk mengatur posisi
Tersedak, batuk, atau kepala fleksi ke depan untuk
muntah menyiapkan menelan (“melipat dagu”)
Ketidaknyamanan  Bantu pasien untuk menempatkan
dengan menelan makanan di belakang mulut dan bagian
Peningkatan upaya yang tidak sakit
menelan
Contoh Lain:
 Mengidentifikasi faktor
emosi atau psikologis
yang menghambat
menelan
 Menoleransi ingesti
makanan tanpa
tersedak atau aspirasi
 Tidak ada kerusakan
otot wajah dan
tenggorok, menelan,
menggerakka lidah,
atau refleks muntah

4. Defisiensi Pengetahuan Hasil & NOC Intervensi keperawatan NIC

NOC: Catatan: Karena defisiensi pengetahuan
Factor yang berubungan Pengetahuan (sebutkan) merupakan diagnosis yang luas, disini
 Keterbatasan kognitif Tujuan / criteria hasil hanya akan dijelaskan secara secara
 Kesalahan dalam Contoh diagnosis umum. Lihat manual NIC untuk aktifitas
memahami informasi yang defisiensi pengetahuan keperawatan untuk intervensi tertentu.
ada diet. Pengkajian
 Kurang pengalaman Memperlihatkan  Periksa keakuratan umpan balik untuk
 Kurang perhatian pengetahuan:diet; yang memastikan bahwa pasien memahami
didalam belajar dibuktikan oleh indicator program terapi dan informasi lainnya yang
 Kurang kemampuan sebagai sebagai berikut: relevan
mengingat kembali 1. Tidak ada  Penyuluhan individual (NIC):
 Kurang familier dengan 2. Terbatas  Tentukan kebutuhan belajar pasien
sumber-sumber informasi 3. Cukup  Lakukan penilaian pasien terhadap
Batasan karakteristik 4. Banyak materi
Subjektif: 5. Luas  Tentukan tingkat kemampuan pasien
 Mengungkapkan untuk mempelajari informasi khusus
masalah secara verbal  Tentukan motivasi pasien untuk
Objektif mempelajari informasi tertentu
 Tidak mengikuti  Kaji gaya belajar pasien
instruksi yang diberikan Penyuluhan untuk pasien/keluarga
secara akurat  Berikan penyuluhan sesuai tingkat
 Performa uji tidak pemahaman pasien. Ulangi informasi jika
akurat perlu
 Perilaku yang tidak  Gunakan pendekatan berbagai cara,
sesuai atau terlalu redemonstrasi dan berikan umpan balik
berlebihan (histeris, verbal dan tulisan
bermusuhan, agitasi atau  Penyuluhan individu (NIC):
apatis)  BHSP
 Bangun kredibilitas sebagai guru, jika
perlu
 Terapkan tujuan pembelajaran bersama
yang realistis dengan pasien
 Ciptakan lingkungan yang kondusif
untuk belajar
 Pilih metode dan strategi penyuluhan
yang sesuai
 Pilih materi pengajaran yang sesuai
 Beri penguatan terhadap perilaku yang
sesuai
 Anjurkan pasien untuk bertanya dan
diskusi
 Dokumentasikan penyuluhan
 Ikutsertakan keluarga atau orang
terdekat, jika perlu
 Aktivitas kolaboratif
 Beri informasi tentang sumber-sumber
komunitas yang dapat menolong pasien
dalam mempertahankan program terapi
 Buat rencana pengajaran
multidisipliner yang terkoordinasi,
sebutkan perencanaannya
 Rencanakan penyesuaian dalam terapi
bersama pasien dan dokter untuk
memfasilitasi kemampuan pasien
mengikuti program terapi
Aktivitas lain
 Berinteraksi dengan pasien dengan cara
yang tidak menghakimi untuk
memfasilitasi pembelajaran
Perawatan dirumah
 Penyuluhan penting dilakukan, baik
ditataran perawatan dirumah maupun
ditatanan rumah sakit. Semua intervensi
diatas dapat diadaptasi untuk perawatan
dirumah
 Cari ruang yang sesuai didalam rumah
untuk proses belajar mengajar
 Kaji tingkat melek huruf, sesuaikan
materi dan strategi yang diberikan
 Pertimbangkan penggunaan
videoconference atau teleconference dalam
program computer
5. Anxietas Hasil & NOC Intervensi keperawatan NIC
NOC: Pengkajian
Factor yang berubungan  Tingkat ansietas;  Kaji dan dokumentasikan tingkat
Terpajan toksin keparahan manifestasi kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik
 Hubungan kekhawatiran, ketegangan setiap……..
keluarga/hereditas atau perasaan tidak  Kaji untuk factor budaya yang menjadi
 Transmisi dan tenang yang muncul dari penyebab ansietas
penularan interpersonal sumber yang tidak dapat  Gali bersama pasien tenteng tehnik yang
 Krisis situasi dan diidentifikasi berhasil dan tidak berhasil menurunkan
maturasi  Pengendalian diri ansietas dimasa lalu
 Stress terhadap ansietas ;  Reduksi ansietas (nic); menentukan
 Penyalahgunaan zat tindakan personal untuk kemampuan pengambilan keputusan
 Ancaman kematian menghilangkan atau pasien
 Ancaman atau mengurangi perasaan Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
perubahan pada status khawatir, tegang atau  Buat rencana penyuluhan dengan
peran, fungsi peran, perasaan tidak tenang tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan
lingkungan, status akibat sumber yang tidak untuk pengulangan, dukungan dan pujian
kesehatan, status ekonomi, dapat diidentifikasi terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
atau pola interaksi  Konsentrasi;  Berikan informasi mengenai sumber
 Ancaman terhadap kemampuan untuk fokus komunitas yang tersedia, seperti teman,
konsep diri pada stimulasi tertentu tetangga, kelompok swabantu, tempat
 Konflik yang tidak  Koping; tindakan ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat
disadari tentang nilai dan personal untuk mengatasi rekreasi
tujuan hidup yang esensial stressor yang membebani  Informasikan tentang gejala ansietas
 Kebutuhan yang tidak sumber-sumber individu  Ajarkan anggota keluarga bagaimana
terpenuhi Tujuan/criteria hasil membedakan antara serangan panic dan
Batasan Karakteristik  Ansietas berkurang, gejala penyakit fisik
Perilaku dibuktikan oleh tingkat  Penurunan ansietas (nic);
 Penurunan ansietas hanya ringan  Sediakan informasi factual menyangkut
produktivitas sampai sedang dan selau diagnosis, terapi dan prognosis
 Mengekspresikan menunjukkan  Instruksikan pasien tentang penggunaan
kekhawatiran akibat pengendalian diri teknik relaksasi
perubahan dalam terhadap ansietas, diri,  Jelaskan semua prosedur, termasuk
peristiwa hidup koping. sensasi yang biasanya dialami selama
 Gerakan yang tidak  Menunjukkan prosedur
relevan pengendalian diri Aktivitas kolaboratif
 Gelisah terhadap ansietas; yang  Penurunan ansietas (nic); berikan obat
 Memandang sekilas dibuktikan oleh indicator untuk menurunkan ansietas jika perlu
 Insomnia sibagai berikut: Aktivitas lain
 Kontak mata buruk 1. Tidak pernah  Pada saat ansietas berat, dampingi
 Resah 2. Jarang pasien, bicara dengan tenang, dan berikan
 Menyelidik dan tidak 3. Kadang-kadang ketenangan serta rasa nyaman
waspada 4. Sering  Beri dorngan kepada pasien untuk
Afektif 5. Selalu mengungkapkan secara verbal pikiran dan
 Gelisah perasaan untuk mengeksternalisasikan
 Kesedihan yang ansietas
mendalam  Bantu pasien untuk memfokuskan pada
 Distress situasi saat ini, sebagai cara untuk
 Ketakutan mengidentifikasi mekanisme koping yang
 Perasaan tidak adekuat dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
 Fokus pada diri sendiri  Sediakan pengalihan melaui televise,
 Peningkatan radio, permainan serta terapi okupasi
kekhawatiran untuk menurunkan ansietas dan
 Iritabilitas memperluas fokus
 Gugup  Coba teknik seperti imajinasi bombing
 Gembira berlebihan dan relaksasi progresif
 Nyeri dan peningkatan  Dorong pasien untuk mengekspresikan
ketidakberdayaan yang kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien
persisten untuk menangis
 Marah  Yakinkan kembali pasien melalui
 Menyesal sentuhan, dan sikap empatik secara verbal
 Perasaan takut dan nonverbal secara bergantian
 Ketidakpastian’  Sediakan lingkungan yang tenang dan
 Khawatir batasi kontak dengan orang lain
Fisiologis  Sarankan terapi alternative untuk
 Wajah tegang mengurangi ansietas yang dapat diterima
 Peningkatan keringat oleh pasien
 Peningkatan  Singkirkan sumber-sumber ansietas jika
keteganbgan memungkinkan
 Terguncang  Penurunan ansietas (nic);
 Gemetar/tremor  Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Suara bergetar meyakinkan
Parasimpatis  Nyatakan dengan jelas tentang harapan
 Nyeri abdomen terhadap perilaku pasien
 Penurunan TD, nadi  Damping pasien untuk meningkatkan
 Diare keamanan dan mengurangi rasa takut
 Pingsan  Berikan pijatan punggung, pijatan leher
 Keletihan jika perlu
 Mual  Jaga peralatan perawatan jauh dari
 Gangguan tidur pandangan
 Kesemutan pada  Bantu pasien untuk mengidentifikasi
ekstremitas situasi yang mencetuskan ansietas
 Sering berkemih
Simpatis
 Anoreksia
 Mulut kering
 Wajah kemerahan
 Jantung berdebar-
debar
 Peningkatan TD, nadi,
reflek, pernapasan
 Dilatasi pupil
 Kesulitan bernapas
 Kedutan otot
 Kelemahan
Kognitif
 Kesadaran terhadap
gejala-gejala fisiologis
 Bloking fikiran
 Konfusi
 Penurunan lapang
pandang
 Kesulitan untuk
berkonsentrasi
 Keterbatasan
kemampuan untuk
menyelesaikan masalah
 Keterbatasan
 kemampuan untuk belajar
 Takut terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
 Mudah lupa
 Gangguan perhatian
 Melamun
 Kecenderungan untuk
menyalahkan orang lain
6. Nyeri Akut/Kronis Hasil & NOC Intervensi NIC
NOC: Pengkajian
Factor yang berhubungan  Tingkat kenyamanan:  Gunakan laporan dari pasien sendiri
Akut: tingkat persepsi positif sebagai pilihan pertama untuk
 Agen-agen penyebab terhadap kemudahan mengumpulkan informasi pengkajian
cedera ; biologis, kimia, fisik psikologis  Minta pasien untuk menilai nyeri
fisik dan psikologis  Pengendalian nyeri: dengan skala 0-10.
Kronis: tindakan individu  Gunakan bagan alir nyeri untuk
 Ketunadayaan fisik untuk mengendaikan mementau peredaan nyeri oleh analgesic
atau psikososial kronis nyeri dan kemungkinan efek sampingnya
(mis. Kanker  Tingkat nyeri:  Kaji dampak agama, budaya dan
metastasis, cedera keparahan nyeri yang kepercayaan, dan lingkungan terhadap
neurologis, arthritis) dapat diamati atau nyeri dan respon pasien
Batasan karakteristik dilaporkan  Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan
Akut: Tujuan/criteria hasil kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
Subjektif:  Memperlihatkan perkembangan pasien
 Mengungkapkan secara pengendaian nyeri,  Manajemen nyeri:
verbal atau melaporkan yang dibuktikan oleh  lakukan pengkajian nyeri secara
nyeri dengan isyarat indicator sebagai komprehensif meliputi lokasi,
Objektif: berikut: karakteristik, awitan dan durasi,
 Posisi untuk mengindari 1. Tidak pernah frekuensi, kualitas, intensitas atau
nyeri 2. Jarang keparahan nyeri dan factor
 Perubahan tonus otot 3. Kadang-kadang presipitasinya
dengan rentang lemas 4. Sering  Observasi isyarat nonverbal
sampai tidak bertenaga ketidaknyamanan, khususnya pada
 Respon autonomic 5. Selalu mereka yang tidak mampu
misalnya diaphoresis,  Menunjukan tingkat berkomunikasi efektif
perubahan tekanan nyeri, yang dibuktikan Penyuluhan untuk pasien/keluarga
darah, pernapasan atau oleh indicator sebagai  Sertakan dalam instruksi pemulangan
nadi, dilatasi pupil berikut: pasien obat khusus yang harus
 Perubaan selera makan 1. Sangat berat diminum, frekuensi, frekuensi
 Perilaku distraksi 2. Berat pemberian, kemungkinan efek samping,
missal, mondar-mandir, 3. Sedang kemungkinan interaksi obat,
mencari orang atau 4. Ringan kewaspadaan khusus saat
aktifitas lain, aktivitas 5. Tidak ada mengkonsumsi obat tersebut dan nama
berulang  memperlihatkan teknik orang yang harus dihubungi bila
 Perilaku ekspresif relaksasi secara mengalami nyeri membandel.
missal; gelisah, individual yang efektif  Instruksikan pasien untuk
merintih, menangis, untuk mencapai menginformasikan pada perawat jika
kewaspadaan kenyamanan peredaan nyeri tidak dapat dicapai
berlebihan, peka  mempertahankan nyeri  Informasikan kepada pasien tentang
terhadap rangsang, dan pada ….atau kurang prosedur yang dapat meningkatkan
menghela napas (dengan skala 0-10) nyeri dan tawarkan strategi koping yang
panjang  melaporkan ditawarkan
 Wajah topeng; nyeri kesejahteraan fisik dan  Perbaiki kesalahan persepsi tentang
 Perilaku menjaga atau psikologis analgesic narkotik atau oploid (resiko
sikap melindungi  mengenali factor ketergantungan atau overdosis)
 Fokus menyempit, penyebab dan  Manajemen nyeri:
missal; gangguan menggunakan tindakan  Berikan informasi tentang nyeri, seperti
persepsi waktu, untuk memodifikasi penyebab nyeri, berapa lama akan
gangguan proses piker, factor tersebut berlangsung, dan antisipasi
interaksi menurun.  melaporkan nyeri ketidaknyamanan akibat prosedur
 Bukti nyeri yang dapat kepada pelayan  Ajarkan penggunaan teknik
diamati kesehatan nonfarmakologi (relaksasi, distraksi,
 Berfokus pada diri  melaporkan pola tidur terapi)
sendiri yang baik Aktivitas kolaboratif
 Gangguan tidur, missal;  Kelola nyeri pasca bedah awal dengan
mata terlihat layu, pemberian opiate yang terjadwal
gerakan tidak teratur (missal, setiap 4 jam selama 36 jam)
 atau tidak menentu dan atau PCA
tidak menyeringai  Manajemen nyeri:
Kronis:  Gunakan tindakan pengendalian nyeri
Subjektif: sebelum nyeri menjadi lebih berat
 Depresi  Laporkan kepada dokter jika tindakan
 Keletihan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini

 Takut Kembali Cidera merupakan perubahan yang bermakna

 Nyeri dari pengalaman nyeri pasien dimasa

Objektif: lalu
Perawatan dirumah
 Perubahan kemampuan
 Intervensi di atas dapat disesuaikan
untuk meneruskan
untuk perawatan dirumah
aktivitas sebelumnya
 Ajarkan klien dan keluarga untuk
 Anoreksia
memanfaatkan teknologi yang
 Atrofi kelompok otot
diperlukan dalam pemberian obat
yang terlibat
Untuk bayi dan anak-anak
 Perubahan pola tidur
 Waspadai bahwa sama halnya dengan
 Wajah topeng
orang dewasa, bayi pun sensitive
 Perilaku melindungi
terhadap nyeri, gunakan anastetik
 Iritabilitas
topical sebelum melakukan pungsi vena,
 Perilaku protektif untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa
 Penurunan interaksi oral
 Gelisah  Untuk mengkaji nyeri pada anak yang
 Berfokus pada diri masih kecil, gunakan skala nyeri wajah
sendiri atau skala nyeri bergambar lainnya
 Respons yang dimediasi
oleh saraf simpatis (mis.
Suhu, dingin,
perubahan posisi tubuh,
dan hipersensitivitas)
 Perubahan BB

7. Gangguan Pola Tidur Hasil & NOC: Intervensi NIC:

 NOC: Pengkajian:
Factor yang berhubungan Tidur: Pemutusan  Kaji adanya gejala deprivasi tidur dan
 Kelembapan kesadaran periodik yang insomnia
lingkungan alami ketika tubuh  Indentifikasi faktor lingkungan
 Suhu lingkungan dipulihkan  Peningkatan tidur:
 Tanggungjawab Tujuan/ Kriteria Evaluasi - Tentukan efek medikasi pasien pada
pemberi asuhan  Menunjukkan pola tidur
 Perubahan pajanan di Tiduryang dibuktikan - Tentukan pola tidur/ aktivitas
siang dan malam hari oleh indikator berikut: pasien
 Gangguan (mis: untuk (sebutkan 1-5: - Pantau/ catat pola tidur pasien dan
terapeutik, gangguan ekstrem, jumlah waktu tidur
pemnatauan, berat, sedang, ringan Penyuluhan

pemeriksaan lab) atau tidak mengalami  Peningkatan tidur (NIC)

 Kurang kendali tidur gangguan) Instruksikan pasien dan orang terdekat

Contoh lain tentang faktoryang berkontribusi
 Kurang privasi tidur
Pasien akan: terhadap gangguan tidur
 Lampu
 Mengidentifikasi Instruksikan pasien cara melakukan
 Bising
tindakan yang akan relaksasi otot autogenik atau bentuk
 Bau menyengat rstrain
meningkatkan istirahat nonfarmakologis lainnya agar
fisik
atau tidur merangsang tidur
 Pasangan tidur
 Menunjukkan Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
 Furnitur tidur yang
kesejahteraan fisik dan Instruksikan pasien untuk menghindari
tidak familiar
psikologis mengonsumsi makann atau minuman
Batasan Karakterisitik:
 Melaporkan tidur yang ketika mendekati tidur yang
Subjektif
cukup di malam hari mengganggu tidur (kafein)
 Ketidakpuasan dengan
Aktivitas kolaboratif
tidur
 Diskusikan dengan dokter tentang
 Menyatakan terbangun
program revisi obat jika obat
 Menyatakan tidak ada
menimbulkan gangguan tidur
kesulitan untuk tidur
 Diskusikan dengan dokter tentang
 Menyatkan tidak
penggunaan obat tidur
istirahat yang cukup
 Lakukan perujukan jika diperlukan
Objektif
penganganan gejala deprivasi tidur
 Perubahan pola tidur
 normal (mis: konfusi akut, agitasi, atau ansietas)
 Kemungkinan batasan Aktivitas Lain
karakteristik lain  Tangani gejala
 Lingkar hitam di bawah  Hindari kebisingan dan penggunaan
mata pajanan lampu, ciptakan lingkungan
 Penurunan rentang yang tenangdan damai, dan minimalkan
perhatian gangguan
 Sering tidur siang  Atur pasien dirawat dengan pasien lain
 Sering mnguap yang cocok (jika mungkin)
 Lesu  Bantu psien identifikadsi kemungkinan
penyebab yang mendasari krang tidur
 Yakinkan pasien bahwa iritabilitas dan
perubahan alam perasaan merupakan
dampak yang umum pada gangguan
tidur
 Peningkatan Tidur (NIC)
- Fasilitasi memelihara rutinitas umum
yang biasa dilakukanmenjelang tidur,
tanda/barang-barang sebelum tidur,
dan benda yang familier
- Bantu untuk menghilangkan situasi
yang menimbulkan stres sebelum
tidur
- Mulai/lakukan tindakan
menimbulkan kenyamann, seperti
masase, pemberian posisi, dan
sentuhan afeksi
- Bolehkan tidur siang, jika
diindikasikan untuk memenuhi
kebutuhan tidur
- Atur stimulus lingkungan untuk
mempertahankan siklus siang-malam
normal.
8. Keletihan Hasil & NOC Intervensi NIC
NOC: Pengkajian
Factor yang berhubungan:  Ketahanan: Kapasitas Kaji dampak keletihan pada kualitas hidup
 Psikologis untuk Manajemen energy (NIC):
- Ansietas mempertahankan  Pantau bukti adanya keletihan fisik dan
- Gaya hidup yang aktivitas emosi yang berlebihan pada pasien
membosankan  Penghematan energi:  Pantau respon kardiorespirasi terhadap
- Depresi Tindakan personal aktivitas missal takikardi, disritmia,
- Stres dalam menatalaksana dyspnea pucat dan sesak napas)
 Lingkungan energi untuk memulai  Pantau dan catat pola tidur pasien dan
- Kelembapan dan mempertahankan jumlah jam tidurnya
- Cahaya aktivitas  Pantau lokasi dan sifat
- Kebisingan  Tingkat Kelelahan: ketidaknyamanannya atau nyeri selama
- Suhu Keparahan kelelahan bergerak dan beraktivitas
 Situasional umum berkepanjangan  Tentukan persepsi pasien pada orang
- Peristiwa hidup yang diobservasi atau terdekat pasien tentang penyebab

yang negatif dilaporkan keletihan

- Pekerjaan  Status Nutrisi: Energi:  Pantau asupan nutrisi untuk menjamin

 Fisiologis Tingkat penyediaan keadekuatan sumber energy
- Anemia energi di tingkat sel  Pantau pemberian dan efek stimulant
- Keadaan penyakit oleh zat gizi dan dan depresan
- Penggunaan fisik oksigen Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

yang meningkat  Energi Psikomotor:  Jelaskan hubungan antara keletihan

- Malnutrisi Dorongan dan energi dan proses penyakit
- Konsisi fisik yang individu untuk Manajemen energy:
buruk mempertahankan  Ajarkan pasien dan orang terdekatnya

- Kehamilan aktivitas kehidupan untuk mengenali tanda dan gejala

- Deprivasi tidur sehari-hari, nutrisi, dan keletihan yang memerlukan pengurangan
keamanan individu aktivitas
 Perubahan kimia tubuh
 Ajarkan pengaturan aktivitas dan
(mis: obat, putus obat, Tujuan/Kriteria Evaluasi
dan kemoterapi)  Pasien akan berdaptasi teknik manajemen waktu untuk mencegah
 Tuntutan sosial dan dengan keletihan, yang keletihan
 peran yang berlebihan dibuktikan oleh: Aktivitas kolabiratif
 Tuntutan psikologis Ketahanan,  Ingatkan praktisi lain untuk menyadari
atau emosional yang penghematan energi, dampak keletihan
berlebihan Status Nutrisi: Energi,  Lakukan perujukan ke terapi keluarga
Batasan Karakteristik: dn Energi Psikomotor jika keletihan telah mengganggu fungsi
Subjektif  Pasien akan keluarga
 Penurunan konsentrasi menunjukkan  Lakukan perujukan ke perawatan
 Penurunan libido Penghematan Energi, psikiatrik jika keletihan sangat

 Ketidaktertarikan dibuktikan oleh mengganggu hubungan klien

dengan lingkungan indikator beriku:  Manajemen energy (NIC):

 Mengantuk (sebutkan 1-5: tidak konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara

 Perasaan bersalah afda, jarang, kadang- untuk meningkatkan asupan makanan

karena tidak kadang, sering, atau yang berenergi tinggi

selalu menunjukkan) Aktivitas lain
melaksanakan tanggung
- Mengadaptasi  Dukung pasien dan keluarga untuk
jawabnya
gaya hidup dengan mengungkapkan perasaan sehubungan
 Meningkatnya keluhan
tingkat energi dengan perubahan hidup yang disebabkan
fisik
- Keseimbangan oleh keletihan
 Instropeksi
antara aktivitas  Bantu pasien dalam mengidentifikasi
 Persepsi membutuhkan
dan istirahat tindakan yang dapat meningkatkan
energi tambahan untuk
- Mempertahankan konsentrasi
menyelesaikan tugas
nutrisi yang  Dukung pembatasan iteraksi social pada
rutin
adekuat saat interaksi tinggi
 Keletihan
- Melaporkan  Dukung pasien untuk melaporkan
 Menyatakan secara
ketahanan yang aktivitas serta awitan nyeri yang
verbal kekurangan
adekuat untuk meningkatkan dan menimbulkan keletihan
energi yang tidak
aktivitas  Rencanakan aktivitas yang mengurangi
pernah berhenti dan
- Menggunakan keletihan yang meliputi:
berlebihan
teknik  Bantu aktivitas ADLs sesuai dengan
Objektif
penghematan kebutuhan
 Menuurnnya kinerja
energi  Kurangi aktivitas yang prioritasnya
 Ketidakmampuan
Contoh lain rendah
untuk mempertahankan
Pasien akan: Manajemen energi:
tingkat aktivitas fisik
 Kurangi ketidaknyamanan fisik yang
 yang biasa  Mempertahankan dapat mengganggu fungsi kognitif dan
 Ketidakmampuan interaksi sosial yang pemantauan atau pengaturan aktivitas diri
untuk mempertahankan biasanya  Bantu pasien dan orang terdekatnya
rutinitas biasa  Mengidentifikasi faktor untuk membuat tujuan kegiatan yang
 Ketidakmampuan psikologis dan fisiologis realistis
untuk megembalikan yang dapat  Berikan aktivitas hiburan yang
energi meskipun setelah menyebabkan keletihan menenangkan
tidur  Mempertahankan  Tingkatkan tirah baring dan
 Meningkatnya kemampuan untuk pembatasan aktivitas
kebutuhan istirahat berkonsentrasi  Cegah aktivitas perawatan selama

 Kurang energi  Memberikan perhatian periode istirahat terjadwal

 Lesu atau tidak dan respons yang  Batasi stimulus lingkungan
bergairah sesuai terhadapo  Batasi jumlah pengunjung jika perlu
isyarat penglihatan, Perawatan dirumah
penfdengaran, ucapan,  Diskusikan bersama pasien dan

sentuhan, dan keluarga tentang cara memodifiksi

penciuman, lingkungan rumah untuk

 Melaporkan bahwa mempertahankan aktifitas dan

energi terpulihkan meminimalkan keletihan

steelah rehat  Kaji lingkungan rumah untuk adanya
factor yang dapat meningkatkan keletihan
 Jika nyeri kronik merupakan etiologi
keletihan rujuk ke program manajemen
nyeri di komunitas
 Bekerja sama dengan klien dan keliarga
untuk emnetukan prioritas aktivitas
berdasarkan harapan realitas kemampuan
klien
 Dorong keluarga untuk
mempertahankan klien terlibat didalam
rutinitas keluarga seoptimal mungkin
 Bantu klien menjadi asertif dalam
menetapkan batasan pada tuntutan orang
lain
  Rujuk pada layanan bantuan rumah
tangga dan layanan bantuan kesehatan
keluarga

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry,
2010).
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria
hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan
tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan.
Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari
pengkajian ulang (reassessment). Secara umum, evaluasi ditujukan untuk:
1. Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
2. Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
3. Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai (Potter & Perry,
2010).
a. S = subjektif

b. O = objektif

c. A = analisa

d. P = planning
 DAFTAR PUSTAKA

Adam, George, L. (1997). Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : EGC

http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://
www.wrongdiagnosis.com/medical/
tonsil_tumor.htm&ei=30zjTdzwCMjOrQf0odibBg&sa=X&oi=translate&ct=res
ult&resnum=1&ved=0CB8Q7gEwAA&prev=/search%3Fq%3Dtumor
%2Btonsil%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26hs%3DsBy%26rls
%3Dorg.mozilla:en-US:official%26prmd%3Divns

http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://
www.wrongdiagnosis.com/medical/
tonsil_tumor.htm&ei=30zjTdzwCMjOrQf0odibBg&sa=X&oi=translate&ct=res
ult&resnum=1&ved=0CB8Q7gEwAA&prev=/search%3Fq%3Dtumor
%2Btonsil%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26hs%3DsBy%26rls
%3Dorg.mozilla:en-US:official%26prmd%3Divns

http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://
emedicine.medscape.com/article/848034-
overview&ei=30zjTdzwCMjOrQf0odibBg&sa=X&oi=translate&ct=result&res
num=2&ved=0CCgQ7gEwAQ&prev=/search%3Fq%3Dtumor%2Btonsil
%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26hs%3DsBy%26rls
%3Dorg.mozilla:en-US:official%26prmd%3Divns
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. 2016. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 10. Alih Bahasa Ns.
Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC: Jakarta.

Mansjoer, Arif. (2002). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Areus