A.

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 00784630
Nama Klien : By. F . R
Nama Panggilan : Fauzia
Tempat/tanggal lahir : Minaesa, 13/03/2022
Umur : 1 Tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Bahasa yang dimengerti : -
Orang tua/wali Nama Ayah/Ibu/Wali : Ny. R
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat Ayah/Ibu/Wali : Minaesa, Talawaan Minahasa Utara

B. KELUAHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam, batuk dan sesak nafas
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan anaknya MRS dengan keluhan demam, demam sudah
berlangsung sejak 3 minggu sebelum masuk RS, demam naik turun dengan obat penurun
demam. Demam disertai dengan batuk sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Berat badan
pasien turun 2 kg 4 bulan terakhir. Menurut orangtua, intake pasien menurun sejak 4 hari
yang lalu SMRS, Jika makan atau minum susu pasien akan muntah. Pasien sempat di
rawat di RS. Hermina selama 5 hari dengan keluhan buang air besar cair, demam, dan
batuk. Pasien sudah mendapat pengobatan antibiotik dan sudah di lakukan foto rontgen
dengan hasil suspek TB primer. Ibu pasien mengatakan batuk sudah di alami pasien pada
saat berumur 8 bulan
1. Munculnya keluhan
a) Tanggal munculnya keluhan
Ibu mengatakan bahwa munculnya keluhan batuk sudah ada sejak pasien berumur
8 bulan, dan untuk keluhan demamnya muncul sejak 3 minggu SMRS. Untuk
tanggal pastinya ibu pasien mengatakan sudah lupa.
b) Waktu munculnya keluhan
Ibu mengatakan bahwa munculnya keluhan batuk sudah ada sejak pasien berumur
8 bulan, dan untuk keluhan demamnya muncul sejak 3 minggu SMRS.
 c) Presipitasi/predisposisi
Ibu pasien mengatakan Kakak dari nenek pasien menderita TB dan tidak pernah
berobat. Setiap hari datang ke rumah dan memeluk pasien. Ibu juga mengatakan
sebelum kejadian ada keluarga yang mengalami batuk-batuk dan tinggal bersama
dengan mereka di rumah.
2. Karakteristik
a) Karakter : Batuk
b) Lokasi : Saluran pernapasan
c) Timing : Sejak berusia 8 bulan
d) Hal-hal yang meningkatkan/menghilangkan/mengurangi keluhan : Hal yang
meningkatkan batuk pasien yaitu populasi udara dalaam ruang rawat
e) Gejala-gejala lain yang berhubungan : Demam dan sesak napas

3. Masalah sejak munculnya keluhan

a) Serangan mendadak berulang
- Kejiadian mendadak berulang : Ibu pasien mengatakan pasien mengalami
sesak nafas akibat batuknya
- Kejadian sehari-hari : ibu klien mengatakan klien mengalami batuk, sesak dan
demam yang masih dirasakan sampai saat ini.
- Kejadian periodik :
b) Perkembangan
c) Efek dari pengobatan : Menurut ibu pasien , intake pasien menurun sejak 4 hari
yang lalu, sejak pasien memulai minum OAT. Berat badan turun saat sakit dari 4
kg sehingga klien menjadi sangat kurus.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Prenatal
a) Keluhan saat hamil
Ibu pasien mengatakan selama hamil dirinya mengalami mual muntah, dan
penurunan nafsu makan, dan ibu pasien mengalami stres akibat ayah dari pasien
meninggal
b) Tempat ANC
Ibu mengatakan tempat pemeriksaan selama ANC di puskesmas wori
c) Kebutuhan nutrisi saat hamil
 Ibu pasien mengatakan bahwa nutrisi pada saat hamil kurang, akibat dari ibu yang
mengalami penurunan nafsu makan
d) Usia kehamilan : 9 Bulan
e) Kesehatan saat hamil & obat yang diminum
Ibu mengatakan kesehatan pada saat hamil ibu sering merasa mual dan muntah
terus menerus, dan ibu mengalami stres pada saat kehamilan sehingga kebutuhan
nutrisi dan obat yang di minum tidak sesuai
2. Perinatal
a) Tindakan persalinan
Ibu mengatakan tindakan persalinan secara normal
b) Tempat bersalin
Ibu mengatakan tempat bersalin di Rumah sakit Hermina
c) Obat-obatan
Ibu mengatakan sudah lupa obat-obat apa yang digunakan
3. Postnatal
a) Kondisi kesehatan
b) APGAR score: -
c) BB lahir : 1600 gram
PB lahir : -
4. Penyakit yang pernah diderita
An. F. R belum pernah sakit sebelumnya, ibu klien mengatakan ini pertama kali klien
sakit.
5. Hospitalisasi/tindakan operasi
Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
6. Injury/kecelakaan
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun kejadian
jatuh
7. Alergi
Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
8. Imunisasi dan tes laboratorium
(lampirkan)

E. RIWAYAT KELUARGA
 1. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (baik berhubungan/tdakberhubungan
dengan penyakit yang diderita klien)
Ibu pasien mengatakan bahwa suaminya meninggal dengan masalah kesehatan
hipertensi, dan kakak dari neneknya memiliki riwayat TB paru
2. Gambarkan genogram sesuai dengan ketentuan yang berlaku (simbol & 3generasi)
Pihak Ibu Pihak ayah
G1

G2

G3 4 thn

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : An F. R diasuh sepenuhnya oleh kedua orang tuanya
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : tidak dapat diidentifikasi karena pasien
masih bayi
4. Pembawaan secara umum : An. F.R tampak tenang, kadang menangis dan
kadang terseyum. Pasien dapat merespon orang disekitar

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
2. Tindakan Operasi : Tidak ada
3. Obat-obatan :
Nama Obat Dosis Rute Jadwal Pemberian
Parasetamol 60 mg 60 mg + 40 mg Oral 4 jam
+ Acetilsistein 40 Pulv
mg Pulv
Salbutamol + 0,5mg + 2mg Oral 8 jam
prednisone

Inj Ceftazidime 128 mg IV 12 jam

 Asam Folat 1 mg PO 24 jam
B kompleks 1 tablet PO 24 jam
Zinc 20 mg PO 24 jam

4. Hasil lab :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Leukosit 10.5 6.000-18.000
2 Hemoglobin 9.8 11-14 gr/dl
3 Hematokrit 26,6% 34-40%
4 Trombosit 201.000 200.000-490.000
5 MCH 27,1 27-35
6 MCHC 36,83 30-36
7 SGOT 62 <33
8 SGPT 54 <43

5. Data tambahan :
X-Foto thoraks AP lat 7/4/23 : Susp TB Primer

H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ibu pasien mengatakan saat pasien mengalami keluhan ibu pasien langsung membawa
pasien ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan.
2. Nutrisi
Ibu pasien mengatkan intake pasien menurun, Pasien hanya mau minum susu
formula/ASI melewati NGT, pada saat masuk rumah sakit TB pasien 4,9 kg dan pada
saat pengkajian menjadi 5,6 kg
3. Cairan
An F.R minum sekitar 8x20 ml dalam 1 hari sesuai dengan kebutuhan gizi yang harus
dicukupi.
4. Aktivitas
Pasien tampak lemah dan lesu namun klien masih bisa menggerakkan tangan dan
kakinya seperti bayi pada umumnya
5. Tidur dan istirahat
 An. F.R tidur dan bangun tidak menentu, ibu pasien mengatakan pasien akan
ditidurkan oleh ibunya di malam hari namun kadang sering bangun di tengah malam.
6. Eliminasi
Ibu mengatakan An. F. R selalu BAB setiap selesai minum susu.
7. Pola hubungan
Ibu pasien mengatakan pasien bisa digendong sama ibunya, neneknya maupun orang
lain. Pasien menangis atau rewel ketika melihat perawat akan melakukan tindakan
8. Kognitif dan persepsi
a) Respon secara umum dari anak
An. F.R dapat merespon dengan baik
b) Respon anak untuk bicara, suara atau objek sentuhan
Ibu pasien mengatakan An F.R dapat merespon ketika dipanggil dengan
pandangan yang melihat ke arah yang memanggil , dapat mengoceh dan dapat
merespon ketika disentuh.
c) Kemampuan untuk mengidentifikasi kebutuhan misalnya lapar, haus, nyeri dll
Ibu pasien mengatakan ketika lapar atau ketika buang air pasien akan menangis.
9. Konsep diri : Belum dapat dikaji
10. Seksual dan menstruasi
An. F.R berjenis kelamin perempuan
11. Nilai
a) Perkembangan moral anak dan perilaku anak
An F.R bertingkah laku dengan baik, walaupun sedikit rewel
b) Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Ibu pasien mengatakan beragama islam
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Tingkat kesadaran : compos mentis (GCS 15)
b) TTV
Nadi: 120 x/m Suhu: 40ºC RR: 44 x/m
c) Respon nyeri : tidak ada
d) BB : 5,6 kg TB : 70 cm LLA: 11 cm LK: 38 cm
2. Kulit :
I : tidak ada luka, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
P : tidak teraba massa
3. Kepala :
I : tidak ada benjolan, rambut tampak lurus dan berwarna hitam
P : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri
4. Mata :
I : Sklera tidak icterus, konjungtiva anemis
5. Telinga :
I : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, kanalis tampak ada
serumen
P : Tidak ada nyeri
6. Hidung :
I : Bentuk hidung normal, tampak terpasan O2 nasal kanul dan NGT
P : Tidak ada nyeri
7. Mulut :
I : pasien memiliki 2 gigi pada bagian bawah
8. Leher :
I : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada peradangan
P : Tidak teraba massa
9. Dada :
I : Bentuk dada normal, tampak pernapasan cepat
P : tidak teraba massa
10. Payudara :
Tidak ada kelainan pada payudara
11. Paru-paru :
I : Pengembangan dada saat bernapas tampak cepat
P : Tes vocal fremitus : teraba getaran di punggung saat pasien bersuara
P : Terdengar bunyi pekak
A : Terdengar bunyi napas ronki
12. Jantung :
I : Ictus cordis tidak Nampak
13. Abdomen :
I : Abdomen tampak cembung
P : tidak ada nyeri tekan di abdomen
A : Bising usus 15 x/menit
14. Genetalia : Alat kelamin tampak normal, tidak ada kelainan
 15. Anus dan rektum : Tidak ada kelainan pada anus
16. Muskuloskeletal : Tidak terdapat lesi dan fraktur

J. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
(Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST untuk 0-6 tahun)
SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN
Personal social  Anak bisa menggengam tanganya
Adaptif  Anak bisa meraih benda yang ada
motoric halus dalam jangkauannya
Kognitif dan  Anak bisa memperluas pandangannya PERKEMBANGAN
bahasa  Anak bisa mengarahkan matanya ANAK TIDAK

pada benda-benda kecil SESUAI USIA

 Anak belum bisa menucapkan kalimat

pendek berupa mama
Motorik kasar  Anak belum bisa berbalik dari
telungkup ke terlentang
 Anak belum bisa mempertahankan
posisi kepla tegak dan stabil
 Kepala anak masih jatuh kebelakang
I. ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif : Mycobacterium Bersihan jalan nafas
- Ibu pasien munculnya Tubaerculosis tidak efektif
keluhan batuk sudah ada
sejak pasien berumur 8 Terhirup
bulan, dan muncul lagi 3
minggu SMRS Menempel di jalan
- Ibu pasien mengatakan napas
pasien mengalami sesak
nafas Terhirup bronkus
Data Objekktif :
- Terdapat sputum berlebih Iritasi pada bronkus
di jalan nafas
- Tampak pola nafas cepat/ Produksi sputum
takipnea meningkat
- Frekuensi nafas 44x/menit
- Klien tampak batuk Batuk

Bersihan jalan napas

tidak efektif
Data Subjektif : Mycobacterium Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan Tubaerculosis
demam sudah berlangsung
sejak 3 minggu sebelum Terhirup
masuk RS
- Ibu mengatakan demam Menempel di jalan
naik turun dengan obat napas
penurun demam
Data Objektif : Inflamasi
- Suhu tubuh 40 ºC
- Kulit pasien teraba hangat
Merangsang
 - Tampak pola nafas cepat/ hipotalamus sehingga
takipnea
suhu tubuh
meningkat

Hipertermia
Data Subjektif : Mycobacterium Defisit nutrisi
- Ibu pasien mengatakan Tubaerculosis
berat badan pasien turun 2
kg 4 bulan terakhir. Terhirup
- Ibu pasien mengatakan ,
konsumsi nutrisi pasien Menempel di jalan
menurun, jika makan atau napas
minum susu pasien akan
Peradangan pada
muntah.
bronkus
- Ibu pasien mengatakan
setiap selesai pemberian Malaise
susu, pasien akan BAB
cair Anoreksia

Data Objektif :
Defisit nutrisi
- Pasien tampak kurus
- Pasien tampak lemah dan
lesu
- Pasien tampak terpasang
NGT
- BB : <-3 (Gizi buruk)
- Tampak BAB cair