KECAMATAN BALONGPANGGANG
DESA WONOREJO
Jln. Raya Wonorejo Balongpanggang-Gresik Kode Pos 61173
Nama : ROTO
Alamat : Dusun Mojogandik RT 001 RW 001 Desa Wonorejo Kecamatan Balongpanggang Kabupaten
Gresik
Warna : Putih
NIK : 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
ROTO
Kepala Desa Wonorejo