Pasuruan, 2 Januari 2024

Perihal : Permohonan Penetapan dua nama

Adalah satu orang yang sama.

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Pasuruan
Di -
Pasuruan

Dengan Hormat,
Kami Yang Bertandatangan dibawah ini:
Nama : Much Syafik
NIK : 3575021208600003
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 12 Agustus 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Jalan Hangtuah 10 No. 15 RT 001 RW 002,
Kelurahan Ngemplakrejo, Kecamatan
Panggungrejo, Kota Pasuruan,
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Cerai Mati

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan atas hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama
HANIFAh yang tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor:
729/22/V/1989 yang diterbitkan Kantor Urusan Agama Purworejo,
tanggal 26 Mei 1989;
2. Bahwa Istri Pemohon telah meningga dunia pada hari minggu tanggal 27
Nopember 2021 sesuai kutipan akte kematian nomor 3575-KM-
07022022-0013 yang dikeluarkan oleh Pencatatan Sipil pada tanggal 7 –
2 - 2022 ;
3. Bahwa pada Kutipan Akta Nikah Nomor: 729/22/V/1989 yang
diterbitkan Kantor Urusan Agama Bugul Kidul, tanggal 26 Mei 1989
nama Pemohon tertulis Much Syafik;
4. Bahwa pada KTP Pemohon, Nomor: 3575021208600003 yang diterbitkan
oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Pasuruan tanggal
07-02-2022 nama Pemohon tertulis Much Syafik;
 5. Bahwa pada Kartu Keluarga, Nomor: 3575020706063673 yang
diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Pasuruan tanggal 27-02-2019 nama Pemohon tertulis Much Syafik;
6. Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran, Nomor: 3575-LT-260222019-0009
yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Pasuruan tanggal 26 Februari 2019 nama Pemohon tertulis Much
sYAFIK;
7. Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Beda Nama Nomor:
470/248/423.404.07/2023 yang dikeluarkan Kelurahan Ngempakrejo
menerangkan bahwa nama Much Syafik dan Safiudin adalah satu orang
yang sama, dimana identitas Pemohon yang dipergunakan adalah Much
Syafik;
8. Bahwa pada Sertifikat Hak Milik Nomor 238 Kelurahan Ngemplakrejo
dengan Nomor Surat Ukur 00260/Ngemplakrejo/2022 , Luas 31 M2 ,
tanggal 10-02-2022 yang dikeluarkan Oleh Kantor Pertanahan Kota
Pasuruan pada tanggal 22 Maret 2022;
9. Bahwa selanjutnya agar tidak terjadi permasalahan hukum di kemudian
hari akibat perbedaan nama Pemohon yang tercatat maka dari itu
Pemohon meminta untuk ditetapkan bahwa identitas Pemohon yang
benar dan yang dipergunakan adalah Much Syafik;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Pasuruan CQ Hakim Pemeriksa Perkara ini berkenan
memeriksa permohonan Pemohon, selanjutnya menetapkan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Pemohon dengan nama Much Syafik maupun Safiudin
adalah subyek hukum yang sama dan selanjutnya menetapkan identitas
Much Syafik sebagai identitas Pemohon yang digunakan untuk saat ini
dan kedepannya;
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai hukum
yang berlaku;

Apabila Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berpendapat
lain mohon dapat memberikan putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).
Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkannya permohonan ini,
pemohon mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami ,
Pemohon

Much Syafik