KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

POLRES BANTUL

Kode : DPiv9Oguo
1 a. Jenis Permohonan BARU
b. SIM yang pernah dimiliki a. Golongan : -
b. No.SIM : -
2 Golongan SIM yang diminta SIM C
3 a. Nama depan REKI
b. Nama belakang ASSIDDIQI
4 Jenis kelamin PRIA
5 Kewarganegaraan WARGA NEGARA INDONESIA (WNI)
6 Jika warga negara asing Negara Asal : -
7 Passport
a. Nomor -
b. Tgl. Dikeluarkan -
8 Kitap/Kitas/Dokumen keimigrasian lainnya
a. Nomor -
b. Tanggal Dikeluarkan -
9 Tinggi badan (cm) 165
10 Tempat lahir BENGKALIS
11 Tanggal lahir 01 APRIL 2004
12 Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA
13 Alamat lengkap
a. Alamat lengkap / nama jalan DUSUN PELAYAR 001-001
b. Kota / kabupaten KEPULAUAN MERANTI
c. Kode pos 28753
d. Nomor Telepon -
14 Orang Tua
a. Nama Ayah SUMARSANA
b. Nama Ibu ROHIMAH
15 No. KTP 1403060104042425
16 Dikeluarkan 01 SEPTEMBER 2021
17 Pendidikan SLTA/SEDERAJAT
18 Berkacamata TIDAK
19 Cacat fisik lain TIDAK ADA
20 Sertifikat sekolah mengemudi TIDAK ADA
21 Dalam keadaan darurat
a. Alamat lengkap yang dapat dihubungi DUSUN PELAYAR 001-001
b. Kota / Kabupaten KEPULAUAN MERANTI
c. Kode pos 28753
d. Nomor Telepon 082322522428

Diisi menurut yang sebenarnya

Bantul, 14 Juli 2022
PESERTA UJI SIM

REKI ASSIDDIQI
 DIISI OLEH PETUGAS

22 Hasil ujian
a. TEORI, LULUS PADA UJIAN KE 1 2 3 TANDA TANGAN
PETUGAS
TANGGAL
NAMA PETUGAS
PANGKAT
NRP
b. UJI KETRAMPILAN PENGEMUDI TANDA TANGAN
(SIMULATOR), LULUS PADA KE 1 2 3 PETUGAS
UJIAN
TANGGAL
NAMA PETUGAS
PANGKAT
NRP
c. PRAKTEK I, LULUS PADA UJIAN KE 1 2 3 TANDA TANGAN
PETUGAS
TANGGAL
NAMA PETUGAS
PANGKAT
NRP
d. PRAKTEK II, LULUS PADA TANDA TANGAN
KE 1 2 3
UJIAN PETUGAS
TANGGAL
NAMA PETUGAS
PANGKAT
NRP
23 a. NOMOR SIM YANG DIBERIKAN a.
b. TANGGAL MULAI BERLAKU b.
c. TANGGAL AKHIR BERLAKU c.

Bantul,
DISETUJUI DAN DISAHKAN
NAMA : _________________________
PANGKAT : _________________________
NRP _________________________