PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UPT PUSKESMAS PANARUKAN

Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. Yuni Verosita

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Diyab Salim

NIP.

2 2. Yesi Dwi Astusi

NIP.
3
NIP.
1. Petugas Gizi
a. Jabatan 2. Bidan
3 3
1
b. Pangkat 2
3
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pengambilan sampel dalam rangka surveilans kualitas air minum

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Desa Wringin anom
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b
c. Tanggal kembali c

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2022
8 Keterangan
Situbondo, tgl

dr. Yuni Verosita

NIP. 197706272010012014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju