SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

PK Angkatan :

Kelompok :

Dengan surat ini, saya menyatakan bahwa saya dalam kondisi sehat dan bersedia untukmengikuti PK
secara luring pada tanggal (pelaksanaan PK LPDP). Adapun segala dampak yang timbul akibat kegiatan
tersebut termasuk dalam hal kesehatan sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Jakarta,.............2023

(materai)

(Nama Peserta)