SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah

Nama :
NIP :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Pengawasan Kualitas

Kesehatan Lingkungan Bagi Tenaga Sanitasi Lingkungan di Puskesmas Kabupaten
Ketapang Angkatan I secara penuh dan mematuhi segala aturan serta tata tertib yang
diberikan oleh penyelenggara, dalam hal ini Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kesehatan
Provinsi Kalimantan Barat. Saya bersedia menjalani tugas serta kewajiban yang akan
diberikan selama mengikuti pembelajaran dalam hal ini pelatihan yang diselenggarakan
dengan metode Klasikal.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
benar untuk dapat dipergunakan.

..............., ......... Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan

Nama Peserta
NIP.