KOP SURAT

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan perpanjangan kerja sama

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang

Di
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Sehubungan akan berakhirnya perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan antara BPJS Kesehatan
dengan (Nama FKTP) pada tanggal 31 Desember 2014, maka dengan ini saya menyatakan bahwa
(Nama FKTP) bersedia untuk melanjutkan perjanjian kerja sama kembali dengan BPJS Kesehatan.
Berikut saya lampirkan syarat-syarat yang dibutuhkan: (diisi sesuai daftar checklist)
-
-
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan bapak/ibu pimpinan BPJS Kesehatan
dapat mempertimbangkannya.

Bandar Lampung, .............................................. 2020

Kepala/Pimpinan (Nama FKTP)

( Nama )
NIP (untuk puskesmas)