NAMA :
UMUR :
KELAMIN :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
HASIL
PEMERIKSAAN FISIK HASIL SATUAN
Weight Kg
Hight Cm
X / Menit
Pulse
X / Menit
Respiration
°C
Temperatur
mmHg
Blood Pressure
Kulit
Tatto
Sianosis
Ikterus
Ekzema
Purpura
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SGOT
SGPT
KESIMPULAN
Dokter Pemeriksa