KELENGKAPAN REKAM MEDIS

KLINIK HEMODIALISA
JL. A. H. Nasution No. 57
Sindang Jaya
Ujung Berung, Kota Bandung NO. DOKUMEN : No. REVISI : HALAMAN :
-
Jawa Barat
Ditetapkan Oleh Penanggung Jawab Klinik

TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR TETAP

dr. Osman Hassan Soeria Soemantri SpPD

Rekam Medis Adalah catatan kondisi kesehatan Pasien, pengobatan, diagnosa,
PENGERTIAN pemeriksaan fisik dan terapi pasien yang harus dijamin kerahasiaanya. Rekam
medis harus di nilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
TUJUAN
dan tindaklanjut penilaian.

KEBIJAKAN Permenkes No. 269 tahun 2008

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat

a. Identitas Pasien
b. Tanggal
c. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
d. Pemeriksaan penunjang
e. Diagnosa
f. tindakan atau therapy
g. nama dan paraf dokter
h. kode ICD
2. isi rekam medis untuk Pasien Hemodialisa
a. identitas Pasien
PROSEDUR
b. tanggal/jam
c. no mesin
d. Tipe dializer
e. Pemeriksaan Fisik
f. Resiko Jtuh
g. Pemeriksaan Penunjang ( Jika Ada )
h. Status Nutrisi
i. Status psikososial
j. Diagnosa keperawatan
k. Instruksi Medis
 KELENGKAPAN REKAM MEDIS
KLINIK HEMODIALISA
JL. A. H. Nasution No. 57
Sindang Jaya
Ujung Berung, Kota Bandung NO. DOKUMEN : No. REVISI : HALAMAN :
-
Jawa Barat
Ditetapkan Oleh Penanggung Jawab Klinik

TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR TETAP

dr. Osman Hassan Soeria Soemantri SpPD

l. Resep HD
m. Vaskular Akses
n. Heparinisasi
o. Intervensi keperawatan
p. Intervensi Kolaborasi
q. Observasi Intra HD
r. Yang melakukan Akses
s. Evaluasi Keperawatan
t. TTD perawat yang bertugas
u. Evaluasi Medis
v. TTD Dokter Yang Bertugas

DIBUAT OLEH