No.

Dokumen : F-HCI-HSE-06-03

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi :0

Tgl. Berlaku : 13/01/2022

NO. JSA : JSA-HCI-PRO-01-026 TANGGAL : 20-01-2022

NAMA PROYEK :
NAMA PEKERJAAN : Menggunakan Tangga
DISIAPKAN OLEH /
: / Pengawas TANDA TANGAN :
POSISI
DIPERIKSA OLEH /
: / Safety Officer TANDA TANGAN :
POSISI
DISETUJUI OLEH /
: / PJO TANDA TANGAN :
POSISI

KONTROL APD KONTROL AREA KERJA IZIN KERJA

Helm Proyek Pelindung Wajah Rambu K3 Izin Kerja Pekerjaan Panas

Sepatu Safety Apron (Welding Sleeve) Barikade / Safety Line Izin Kerja Pekerjaan Dingin

Sepatu Boot (Karet) Kacamata Kerja Penerangan Izin Kerja Pekerjaan Khusus

Rompi Full Body Harness Kontrol Bahan Kimia Dokumen Lainnya:

Sarung Tangan Pelindung Telinga Penyimpanan Material

Masker Lainnya : Lainnya :

PENTING: STOP PEKERJAAN & LAPOR KE PENGAWAS, bila: 1) JSA ini tidak bisa dilakukan sesuai urutan kerja di kolom Proses Pekerjaan, dan/atau 2) Pengendalian yang ditetapkan di
kolom Pengendalian tidak bisa dilakukan sepenuhnya. Hanya level pengawas keatas yang berwenang untuk menetapkan alternatif lain.
Dokumen tidak terkendali apabila dicetak atau disalin-Uncontrolled document if printed or copied
 No. Dokumen : F-HCI-HSE-06-03

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi :0

Tgl. Berlaku : 13/01/2022

No. Proses Pekerjaan Bahaya K3LH Pengendalian

Uraikan pekerjaan tersebut menjadi
beberapa langkah kerja dasar
Identifikasi Risiko yang berhubungan
Gunakan kedua kolom tadi sebagai pembimbing, tentukan tindakan apa yang perlu diambil
dengan tiap-tiap langkah kerja tersebut
untuk menghilangkan atau memperkecil Risiko yang dapat menimbulkan kecelakaan, cidera
terhadap kemungkinan terjadinya
atau penyakit akibat kerja
kecelakaan

1.1.1 Menggunakan sarung tangan

1 Menyiapkan alat kerja Tangga 1.1 Kaki tertimpa Tangga 1.1.2 Memegang tangga dengan kuat
1.1.3 Angkat tangga oleh dua orang

Menempatkan/ memasang 2.1.1 Letakkan ujung tangga pada dudukan yang kuat dan tidak licin
2 tangga pada lokasi yang akan di 2.1 Tangga rebah 2.1.2 Tempatkan kaki tanggabagian bawah pada dudukan yang datar dan tidak icin Ikat
eksekusi 2.1.3 tangga dengan tali pada structure

3.1.1 Pakai sarung tangan

3 Menaiki / menuruni tangga 3.1 Tergelincir/ terjatuh
3.1.2 Pegang anak tangga dengan kuat

4.1.1 Ggunakan sarung tangan

4 Merapikan alat kerja 4.1 Kaki pekerja tertimpa Tangga 4.1.2 Pegang tangga dengan kuat
4.1.3 Angkat tangga oleh dua orang

PENTING: STOP PEKERJAAN & LAPOR KE PENGAWAS, bila: 1) JSA ini tidak bisa dilakukan sesuai urutan kerja di kolom Proses Pekerjaan, dan/atau 2) Pengendalian yang ditetapkan di
kolom Pengendalian tidak bisa dilakukan sepenuhnya. Hanya level pengawas keatas yang berwenang untuk menetapkan alternatif lain.
Dokumen tidak terkendali apabila dicetak atau disalin-Uncontrolled document if printed or copied
 No. Dokumen : F-HCI-HSE-06-03

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi :0

Tgl. Berlaku : 13/01/2022

Sosialisasi JSA

Tanda Tangan
No. Nama Pekerja Posisi Perusahaan Pemahaman JSA (√)
Pekerja Pengawas

PENTING: STOP PEKERJAAN & LAPOR KE PENGAWAS, bila: 1) JSA ini tidak bisa dilakukan sesuai urutan kerja di kolom Proses Pekerjaan, dan/atau 2) Pengendalian yang ditetapkan di
kolom Pengendalian tidak bisa dilakukan sepenuhnya. Hanya level pengawas keatas yang berwenang untuk menetapkan alternatif lain.
Dokumen tidak terkendali apabila dicetak atau disalin-Uncontrolled document if printed or copied