PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES D.16 Q.

N.15 Revisi: 1, 12/17

Hal. 0/2
LAPORAN NEAR MISS
(Diisi setiap saat dan dilaporkan ke kantor)

TUNJUKKAN PEDULIMU, BERITAHU PADA YANG LAIN

Kepada : DPA Tgl pelaporan: :

Nama Kapal : KM. Titanium Lokasi :
Nakhoda : Capt. Prawoto M.Mar Tanda tangan :
KKM :Efriwan Tanda tangan :
Orang yg melaporkan : Tanda tangan :
kejadian

1. Nama & Jabatan dari Nama : Jabatan :

orang yg terlibat
Nama : Jabatan :
Nama : Jabatan :

2. Tanggal kejadian : Jam : Di laut  Dipelabuhan 

3. Keadaan Cuaca :

4. Lokasi kapal sewaktu kejadian :

5. Pekerjaan/ operasi yang dilakukan :

6. Keterangan tentang Near Miss/ Kejadian (jika kolom tdk mencukupi, silahkan lampirkan memo):

7. Penyebab dari Near Miss/ Kejadian:

Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES D.16 Q.1

N.15 Revisi: 1, 12/17

Hal. 1/2
LAPORAN NEAR MISS
(Diisi setiap saat dan dilaporkan ke kantor)
8. Akibat yang terjadi dari potensi kecelakaan:

9. Pelajaran, Saran untuk mencegah dari kecelakaan/ cedera atau menghindari dari bahaya:

10. Rapat keselamatan luar biasa diadakan diatas kapal, pada tanggal:

Untuk Kantor:
11. Keterangan:

Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs