Pekerjaan Engineering Procurement Construction (EPC)

Fasilitas Penanganan Batubara/Coal Handling Facility

(CHF) TLS-5 dan Rail Loop Banko Barat (SPPH 10679)
INSPEKSI CRANE

Subjek □ Truck Crane □ Crawler Crane □ Tower Crane □ Vehicle with Crane
Kolom Hasil  : Ya/Baik, Bisa diterima, ×: Tidak/Jelek, Tidak bisa digunakan, NA: Tidak bisa diterapkan

Spesifikasi Peralatan Identitas Peralatan

1 Tipe Crane : 1 Perusahaan :
2 Pembuatan : 2 Kontraktor :
3 Tahun Pembuatan : 3 Nama Proyek :
4 Nomor Polisi : 4 Lokasi Inspeksi :
5 Nomor Seri : 5 Tanggal Inspeksi :
6 Kapasiitas : 6 Tipe Inspeksi : Weekly High Risk
7 Nama Operator :
8 Sertifikat Operator :

Formulir ini harus diisi oleh Kontraktor dan Pengguna Perusahaan sebelum memasuki area proyek. Semua kondisi
peralatan harus memenuhi Peraturan Keselamatan dan Rencana Manajemen SHE PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk.

I Struktur Bawah : Ya Tidak N/A VII Outrigger : Ya Tidak N/A

1 Jenis Crawler : 1 Kotak Stabilizer :

2 Crawler : 2 Balok Outrigger :
3 Roller Atas : 3 Silinder Pendongkrak :
4 Roller Bawah : 4 Kaki Kaki Outrigger :
5 Stelan Crawler : 5 Pengelasan :
6 Bingkai :
7 Penggerak Gear Box : Komponen Hidrolik
8 Penggerak Rantai dan : 6 Pompa Hidrolik :
Gear
9 Pengelasan : 7 Sambungan Hidrolik :
8 Silinder :
II Roda dan Ban : Ya Tidak N/A 9 Tangki Hidrolik :
1 Roda : 10 Penyaringan :
2 Ban :
3 Kunci As : VIII Beban Utama dan : Ya Tidak N/A
Kerekan
4 Baling Baling Poros : 1 Drum :
5 Ban Cadangan : 2 Alas & Rem Kaki :
3 Lapisan Kopling :
III Meja / Kabin : Ya Tidak N/A 4 Pendorong Silinder :
1 Bantalan Ring : 5 Roda gigi searah :
2 Roller Kerucut :
3 Pengelasan : Kerekan
4 Meja Gear Bawah : 6 Drum :
5 Perlengkapan Gear : 7 Alas & Rem Kaki :
8 Lapisan Kopling :

Page 1 of 4
 Pekerjaan Engineering Procurement Construction (EPC)
Fasilitas Penanganan Batubara/Coal Handling Facility
(CHF) TLS-5 dan Rail Loop Banko Barat (SPPH 10679)
INSPEKSI CRANE

IV Struktur Atas : Ya Tidak N/A 9 Pendorong Silinder :

1 Tiang Boom : 10 Roda gigi searah :
2 Kerangka Koneksi :
3 Penahan Boom : IX Erekan Boom : Ya Tidak N/A

4 Penghitung Beban : 1 Lapisan Kopling :

Berat di Kabel Assy
5 Poros Boom : 2 Lapisan Blok Mesin :
3 Alas & Rem Kaki :
V Teleskopis Boom : Ya Tidak N/A 4 Peralatan Gear :
1 Boom Utama : 5 Roda gigi searah :
2 Bagian Teleskopis : :
3 Berkas kepala : X Penopang : Ya Tidak N/A
pengangkat
4 Poros Boom : 1 Kabel utama :
5 Bantalan bawah : 2 Penjepit atau :
penghantam
6 Pemasangan silinder : 3 Berkas kepala :
angkat
4 Pengunci / Pengaman :
5 Koneksi Boom :
VI Komponen yang berisi : Ya Tidak N/A
udara
1 Kompresor :
2 Tangki dan Katup :
pengaman
3 Tekanan :
4 Bentuk :
5 Katup Pengontrol :
6 Pebersih udara :
XI Tali Kawat Pengikat : Ya Tidak N/A XVI Kait Block : Ya Tidak N/A

1 Tiang Boom : 1 Mur dan kait Bantalan :

2 Kerangka Koneksi : 2 Kait Pengaman :
3 Tali Liontin Atas : 3 Bola pemberat :
4 Sisipan Liontin Atas : 4 Bantalan Putar :
Aux. Boom : 5 Penghubung :
6 Aux. Load Hoist :
7 From Pendant Rope :
8 Rear Pendant Rope :

Mesin
XII : Ya Tidak N/A : Ya Tidak N/A

1 Starting Motor : 9 Pengunci :

2 Baterai dan Kawat : 10 Pemasangan Mesin :
3 Sistem Kabel : 11 Pengaman Msin :
Page 2 of 4
 Pekerjaan Engineering Procurement Construction (EPC)
Fasilitas Penanganan Batubara/Coal Handling Facility
(CHF) TLS-5 dan Rail Loop Banko Barat (SPPH 10679)
INSPEKSI CRANE

4 Sistem Pengisian Daya : 12 Pengisi daya :

5 Sistem Pengisian BBM : 13 Kebocoran oli :
6 Sistem Pelumas : 14 Kebocoran air :
7 Sistem Pendingin : 15 Kebocoran Bahan :
Bakar
8 Oli Filter and Filter : :
Udara
Indikator Sistem
XIII : Ya Tidak N/A : Ya Tidak N/A

1 Alat pengukur jarak : 5 Tekanan Oli :

2 Lampu : 6 Tekanan Oli Hidrolik :
3 Klakson : 7 Tekanan Udara :
4 Radiator : 8 Ampere Meter :

XIV Peralatan Pendukung : Ya Tidak N/A XVII APD : Ya Tidak N/A

1 Kabin Operator : 8 Helm Safety :

2 Pintu dan Jendela : 9 Sepatu Safety :
3 Wiper : 10 Kacamata Safety :
4 Klakson : 11 Sarung tangan :
5 Kaca Spion : 12 Masker :
6 Tali Kawat : 13 Pelindung telinga :
7 Shackle :
Perangkat Keamanan
XV : Ya Tidak N/A : Ya Tidak N/A

1 Indikator Beban Aman : 7 Koneksi Switch :

2 Bagan Muatan : 8 Pembatas Ayunan :
3 Pembatas beban : 9 Pembatas Boom :
4 Indikator Berat : 10 Indikator Level :
5 Indikator Sudut : 11 APAR :
6 Pembatas beban : 12 Kotak P3K :
kerekan

Saran yang diberikan :

Page 3 of 4
 Pekerjaan Engineering Procurement Construction (EPC)
Fasilitas Penanganan Batubara/Coal Handling Facility
(CHF) TLS-5 dan Rail Loop Banko Barat (SPPH 10679)
INSPEKSI CRANE

Hasil Inspeksi :

Tidak Aman Aman

Untuk Dioperasikan Untuk Dioperasikan

PT. Wijaya Karya ( Persero ) Tbk PT. PROSYS BANGUN PERSADA

Diperiksa oleh : Diperiksa oleh :

Dicek oleh : Dicek oleh :

Disetujui oleh : Disetujui oleh :

Tanggal : Tanggal :

Page 4 of 4