LAMPIRAN 21 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9 Rev.

KRITERIA EVAUASI PENILAIAN BERJALAN (PB)

1 KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen K3LL dijalankan di
seluruh tingkatan organisasi, dari posisi senior manajemen suatu perusahaan hingga ke level
pekerja di bawahnya.
0 3 6 10
Tidak ada bukti Ada bukti keterlibatan Senior manajemen Mitra Selain telah memenuhi
keterlibatan senior senior manajemen Mitra Kerja secara aktif terlibat kriteria C, senior
manajemen Mitra Kerja Kerja dalam aspek langsung dalam manajemen Mitra Kerja
dalam aspek K3LL, K3LL, termasuk pengelolaan aspek K3LL di juga melakukan
tidak ada bukti senior melakukan kunjungan lokasi kerja, termasuk program-program K3LL
manajemen pernah K3LL namun belum melakukan program tambahan di luar dari
melakukan program sesuai dengan yang kunjungan K3LL yang telah disepakati di
kunjungan K3LL disepakati di dalam (management walkthrough) dalam program
(management program Rencana K3LL sesuai dengan yang Rencana K3LL
walkthrough) disepakati di dalam
program Rencana K3LL
Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajer dan manajer lini
Mitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL di lokasi kerja, lihat bagaimana komitmen K3LL di
seluruh tingkatan organisasi.
T anyakan tugas dan tanggung jawab K3LL Senior Manajer, Proyek Manajer dan Penyelia
Proyek, lakukan penilaian terhadap kepemimpinan mereka dan keterlibatan mereka dalam
pengelolaan manajemen K3LL di lokasi kerja.

2 KEBIJAKAN & SASARAN ST RATEGIS K3LL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk
mematuhi dan melaksanakan kebijakan K3LL merupakan salah satu kunci untuk mencapai
tujuan strategis perusahaan

0 3 6 10
Kebijakan K3LL & Hanya Kebijakan K3LL Kebijakan dan sasaran Selain telah memenuhi
Sasaran strategis K3LL atau hanya sasaran strategis K3LL kriteria C, Mitra kerja
tidak pernah strategis K3LL yang disosialisasikan secaramelakukan program-
disosialisasikan disosialisasikan, konsisten melalui rapat-
program lain untuk
Kebijakan dan sasaran rapat K3LL, papan mensosialisasikan
strategis K3LL tidak pengumuman, induksi dll.
kebijakan dan sasaran
pernah dibahas di dalam Pemutakhiran pencapaianstrategis K3LL di luar
pertemuan-pertemuan sasaran strategis yang telah ditetapkan
K3LL dalam Rencana K3LL
dikomunikasikan di seluruh
tingkatan organisasi (HSSE Plan).
Seluruh pekerja telah
memahami kedua aspek
tersebut di atas
Lakukan pemeriksaan apakah pekerja di seluruh tingkatan organisasi telah memahami kebijakan
K3LL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai.
Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukan, termasuk sosialisasi kepada pegaw ai baru dan
pengunjung yang datang ke lokasi kerja
3.1 ST RUKT UR ORGANISASI, T ANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, ST ANDAR DAN DOKUMENTASI :
Untuk memastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja
memastikan seluruh aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan
standar-standar industri yang berlaku, termasuk peraturan perundangan-undangan pemerintah.
Program pelatihan untuk meningkatkan kompetensi para pekerja dilaksanakan di semua
tingkatan organisasi.
ST RUKT UR ORGANISASI DAN T ANGGUNGJAWAB
0 3 6 10
Tidak ada pekerja yang Jumlah pekerja yang Jumlah pekerja yang Selain telah memenuhi
berkompeten berkompeten berkompeten (tersertifikasi) kriteria C, para penyelia
(tersertifikasi) yang (tersertifikasi) yang yang melakukan memiliki kompetensi di
melakukan pengawasan melakukan pengawasan pengawasan K3LL sudah bidang K3LL
K3LL. K3LL tidak mencukupi. mencukupi sesuai dengan
kesepakatan awal di
rencana kerja K3LL

Penanggung jawab K3LL haruslah orang yang memiliki kompetensi di bidang K3LL, hal ini
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan K3LL
Periksa matriks kompetensi untuk masing-masing jenis aktivitas operasi, pastikan semua
aktivitas dilakukan oleh pekerja yang kompeten

3.2 RAPAT K3LL

0 3 6 10
Tidak ada bukti Rapat-rapat K3LL hanya Rapat-rapat K3LL dilakukan Selain telah memenuhi
dilakukan nya rapat- dilakukan pada saat secara rutin dan melibatkan kriteria C, rapat-rapat
rapat K3LL tertentu seluruh pekerja K3LL telah
diintegrasikan secara
penuh di keseluruhan
kegiatan operasional

Periksa bukti rapat-rapat K3LL dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di dalam
Rencana K3L

3.3 PELATIHAN/TRAINING

0 3 6 10
Tidak dilakukan Hanya sebagian training Seluruh program training Selain telah memenuhi
pelatihan sesuai saja yang direalisasikan yang ada di training matriks kriteria C, Mitra Kerja
dengan training matriks dari training matriks direalisasikan melakukan training lain
yang ada di dalam yang ada di Rencana di luar yang telah
Rencana K3LL K3LL ditentukan

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di
dalamnya materi training, kesesuaian dengan lingkup pekerjanya dll
3.4 PERATURAN DAN STANDAR K3LL

0 3 6 10
Prosedur kerja tidak Tidak semua prosedur Semua prosedur kerja
Selain telah memenuhi
memuat peraturan kerja memuat peraturan memuat peraturan kriteria C, Mitra Kerja
perundang-undangan perundang-undangan perundang-undangan dan
melakukan tinjauan
dan standar-standar dan standar-standar standar-standar industri
secara berkala untuk
industri yang industri yang yang dipersyaratkan
memastikan
dipersyaratkan dipersyaratkan pemutakhiran peraturan
perundang-undangan
dan standar-standar
industri yang ada
Lakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan
operasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada peraturan perundang-undangan
dan standar-standar industri yang masih berlaku

4.1 MANAJEMEN RISIKO : Seluruh aktivitas operasi, diidentifikasi dan diukur tingkat risikonya
terhadap aspek Kesehatan, Keselamatan, Lindungan Lingkungan, Transportasi, Lingkungan
sosial dan Keamanan di lokasi kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplementasikan dan di
monitor keefektifannya.
PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO
0 3 6 10
Tidak ada bukti proses Ada bukti proses Seluruh kegiatan operasi Selain telah memenuhi
identifikasi risiko (risk identifikasi risiko telah diidentifikasi risikonya, kriteria C, Mitra Kerja
assessment) dilakukan sebelum mitigasi sudah dilakukan. melakukan audit untuk
melakukan aktifitas memastikan seluruh
operasi, namun belum aktivitas operasi telah
dilakukan secara diidentifikasi bahayanya
menyeluruh dan dipastikan mitigasi
telah dilakukan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan identifikasi risikonya
Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko dari seluruh kegiatan operasi yang akan
dilakukan

4.2 BAHAYA T ERHADAP KESEHAT AN KERJA

0 3 6 10
Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program kesehatan Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen kesehatan kerja yang telah disepakati kriteria C, Mitra Kerja
kesehatan kerja di kerja di lapangan di dalam Rencana telah melakukan pemantauan
lapangan dilakukan, namun belum dilaksanakan secara secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan konsisten program ini
program yang disepakati
di dalam Rencana K3LL
 Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan
MCU d an sud ah di reko mend asi kan ”l ayak kerj a” oleh do kter p eru sah aan
Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan yang disajikan
mel al u i p ro g ram “food hygiene”
Seluruh bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular d an lainnya telah dikelola
dengan baik
4.3 BAHAYA T ERHADAP KESELAMATAN KERJA

0 3 6 10
Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen keselamatan kerja yang kriteria C, Mitra Kerja
keselamatan kerja di keselamatan kerja di telah disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan lapangan dilakukan, Rencana telah secara rutin keefektifan
namun belum mengelola dilaksanakan secara program ini
keseluruhan program konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program-program bahaya terhadap
keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan

4.4 BAHAYA T ERHADAP KEGIAT AN LOGISTIK

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
terhadap kegiatan kegiatan logistik di logistik kerja yang telah melakukan pemantauan
logistik lapangan dilakukan, disepakati di dalam secara rutin keefektifan
namun belum mengelola Rencana telah program ini
keseluruhan program dilaksanakan secara
yang disepakati di dalam konsisten
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan
pelatihan yang dibutuhkan
Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselamatan mengemudi yang mencakup pemeriksaan
kendaraan secara regular, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para
pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hari
4.5 BAHAYA T ERHADAP LINGKUNGAN

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek lingkungan di lapangan lingkungan yang telah melakukan pemantauan
lingkungan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko/dampak terhadap aspek lingkungan dari
seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan.
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain
pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan
limbah B3 dengan mengacu kepada ketentuan dalam Izin Lingkungan, Izin PPLH dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

4.6 BAHAYA T ERHADAP KEAMANAN

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek keamanan di lapangan aspek keamanan yang telah melakukan pemantauan
keamanan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

lapangan, dan proses screening orang yang akan memasuki area operasi
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus kehilangan barang, adanya ancaman terhadap
pekerja dan lain-lain

4.7 BAHAYA T ERHADAP ASPEK SOSIAL

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek sosial sosial di lapangan aspek sosial yang telah melakukan pemantauan
dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan aktivitas di lapangan dengan warga
sekitar
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus sosial di lapangan, misal demo dari warga
sekitar
4.8 AL AT PELINDUNG DIRI (APD)

0 3 6 10
Tidak seluruh pekerja Seluruh pekerja telah Seluruh pekerja telah Selain telah memenuhi
menggunakan APD menggunakan APD menggunakan APD baik kriteria C, Mitra Kerja
yang disyaratkan namun masih ada yang bersifat umum melakukan pelatihan
beberapa APD untuk maupun untuk kegiatan- cara penggunaan APD
kegiatan khusus yang kegiatan khusus seperti yang benar dan
masih belum sesuai yang dipersyaratkan di pemantauan
dengan yang dalam Rencana K3LL penggunaan APD di
disyaratkan di dalam lapangan
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesuai
dengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya
Identifikasi bukti-bukti distribusi APD kepada pekerja, pelatihan penggunaan APD yang benar
dan pemantauan penggunaan APD di lapangan

5.1 PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja
standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur
dilakukan mengacu kepada kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang
digunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan.
MANUAL OPERASI K3LL
0 3 6 10
Tidak ditemukan Prosedur K3LL hanya Prosedur K3LL telah Selain telah memenuhi
adanya prosedur K3LL melingkupi sebagian melingkupi seluruh kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
& seluruh prosedur kegiatan operasi dan operasional dan digunakan melakukan pemantauan
operasi tidak tidak digunakan sebagai sebagai acuan dalam untuk memastikan
memasukkan aspek acuan dalam menjalankan kegiatan seluruh aktivitas operasi
K3LL menjalankan kegiatan operasinya telah memiliki prosedur
operasinya K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan prosedur kerja K3LL
Pastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerja

5.2 KEHANDAL AN INFRAST RUKT UR DAN PERALATAN

0 3 6 10
Tidak ditemukan Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
program untuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
memastikan kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
kehandalan infrastruktur dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dan peralatan kerja dijalankan, namun dalam Rencana telah program ini
belum mengelola dilaksanakan secara
keseluruhan program konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
 Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk
disertifikasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan
Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan
peralatan dijalankan.

5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN

0 3 6 10
Segala bentuk Hanya sebagian Seluruh perubahan yang
Selain telah memenuhi
perubahan terhadap perubahan-perubahan terjadi di lapangan dikelola
kriteria C, Mitra Kerja
prosedur, orang dan yang dikelola dalam melalui mekanisme
melakukan pemantauan
peralatan tidak dikelola manajemen perubahan, manajemen perubahan
untuk memastikan
manajemen perubahan misal hanya pergantian potensi risiko baru yang
nya alat saja mungkin timbul dari
adanya manajemen
perubahan ini telah
diidentifikasi dan
dimitigasi.
Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah
risiko-risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi

IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat

timbul telah di identifikasi, tim penanggulangan Keadaan Darurat yang dibentuk telah diisi oleh
orang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan Keadaan Darurat tersedia
dalam kondisi siap digunakan. Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini,
latihan-latihan tanggap darurat dijadwalkan dan dilakukan secara rutin
0 3 6 10
Tidak ada tim tanggap Terdapat tim tanggap Terdapat tim tanggap Selain telah memenuhi
darurat yang dibentuk darurat dan peralatan darurat dan peralatan nya, kriteria C, dalam
dan peralatan tidak nya, namun tidak pernah pengujian dilakukan secara melaksanakan
memadai dilakukan pengujian berkala sesuai dengan pengujian berkala
Rencana K3LL yang telah terdapat seorang
dibuat observer yang akan
memantau kesesuaian
prosedur Keadaan
Darurat dengan kondisi
aktual di lapangan.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan;

 Prosedur tanggap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan
pengujian jika diperlukan
 Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeten
 Peralatan-peralatan tanggap darurat diperiksa secara rutin dan dalam ko ndisi siap pakai,
lakukan pengujian jika diperlukan
 Latihan-latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatihan dapat
ditunjukan
6.1 IMPLEMENT ASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program-
program kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LLnya secara berkala dan
dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL
dapat dicapai.
IMPLEMENT ASI SIST EM PENGELOLAAN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF
0 3 6 10
Tidak dilakukan Pemantauan kinerja Dilakukan pemantauan Selain telah memenuhi
pemantauan kinerja yang dilakukan terbatas kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap implementasi pada aspek-aspek keseluruhan implementasi melakukan kajian untuk
program K3LL di tertentu saja (misal program kerja K3LL memperbaiki proses
lapangan kecelakaan kerja) dan seperti yang telah implementasi sistem
bersifat reaktif disepakati di dalam pengelolaan K3LL di
Rencana K3LL lapangan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan implementasi program K3LL dilakukan sesuai
dengan Rencana K3LL yang telah disepakati.
Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak terjadi
lagi

6.2 PEMANTAUAN KINERJA K3LL

0 3 6 10
Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan
lagging indicator tidak lagging indicator lagging indicator tercapai lagging indicator
tercapai semua tercapai sebagian semua tercapai semua
Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan dengan Tidak terjadi kecelakaan
dengan tingkat dengan tingkat tingkat keparahan I selama kontrak
keparahan III, IV dan V keparahan II (Lampiran (Lampiran 2.1 Matriks berlangsung
(Lampiran 2.1 Matriks 2.1 Matriks Penilaian Penilaian Risiko)
Penilaian Risiko) Risiko)
Pencapaian leading indicator dan lagging indicator sesuai dengan Rencana K3LL yang
disepakati, apabila ada yang belum tercapai, harus diidentifikasi factor penyebabnya dan
ditindak lanjuti
Acuan tingkat keparahan mengacu kepada Lampiran 2.1 Matriks Penilaian Risiko
Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomu nikasikan di seluruh tingkatan organisasi

6.3 INVESTIGASI DAN TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat
mengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis
insiden diinvestigasi berdasarkan tingkat keparahannya.
0 3 6 10
Tidak ditemukan adanya Terdapat prosedur Selain telah memenuhi Selain telah memenuhi
bukti prosedur tentang tentang bagaimana cara kriteria B, terdapat bukti kriteria C, tidak terdapat
bagaimana cara melaporkan keadaan sosialisasi tentang insiden selama aktivitas
melaporkan keadaan dan tindakan tidak aman bagaimana cara berlangsung
dan tindakan tidak serta bagaimana melaporkan kondisi dan
aman termasuk terdapat prosedur tindakan tidak aman
prosedur investigasi investigasi insiden
insiden
Lakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan
tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya
Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukupi
7.1 AUDIT DAN T INJAUAN MANAJEMEN K3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses
implementasi K3LL dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan
dibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar
tercapai sistem perbaikan berkelanjutan

AUDIT
0 3 6 10

Tidak ditemukan Ditemukan adanya Keseluruhan audit yang Selain telah memenuhi
adanya bukti pernah aktivitas audit, tapi dipersyaratkan di dalam kriteria C, audit
dilakukan proses audit masih belum mencakup Rencana K3LL telah dilakukan juga oleh
di lapangan keseluruhan yang dilakukan senior manajemen
dipersyaratkan di dalam
Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk mengidentifikasi apakah proses audit telah dilakukan
dengan benar dan oleh orang yang berkompeten

7.2 TINJAUAN MANAJEMEN K3LL

0 3 6 10
Tidak ada aktivitas Aktivitas tinjauan Keseluruhan hasil temuan- Selain telah memenuhi
tinjauan manajemen manajemen dilakukan temuan audit dibahas kriteria C, temuan-
sebagai tindak lanjut tapi tidak dalam tinjauan manajemen temuan ditindak lanjuti
dari temuan-temuan menindaklanjuti dan ditindak lanjuti secara dan dapat ditutup
audit keseluruhan temuan- keseluruhan dengan tata waktu
temuan dalam audit sesuai kesepakatan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah
ditindak lanjuti dalam tinjauan manajemen
Seluruh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waktu yang dipersyaratkan
 LAMPIRAN 22 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F009 Rev.0

FORM PENILAIAN BERJALAN (PB)

Kontraktor :
Nama Pekerjaan :
Tanggal :
Status (Interim/Final) :

Berikan penilaian pada form dibawah berdasarkan pada Kriteria Evaluasi Penilaian Berjalan (PB):
Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
0 3 6 10 Persentase

A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan Komitmen*
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL*
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi dan Tanggung Jawab 1/4
3.2 Rapat K3LL 1/4
3.3 Pelatihan/Training 1/4
3.4 Peraturan dan Standar K3LL 1/4
Sub Total Elemen 3
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko* 1/8
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja 1/8
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja 1/8
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik 1/8
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 1/8
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 1/8
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial 1/8
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
Sub Total Elemen 4

5 Prosedur Kerja K3LL

5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 1/4
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
Sub Total Elemen 5
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Implementasi Sistem Pengelolaan K3LL

6.1 1/3
Dan Pemantauan Kinerja Secara Aktif
6.2 Pemantauan Kinerja K3LL 1/3
 Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
0 3 6 10 Persentase
Investigasi dan Tindak lanjut Insiden
6.3 1/3
K3LL
Sub Total Elemen 6
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen K3LL 1/2
Sub Total Elemen 7
SUB TOTAL RENCANA K3LL**
SUB TOTAL RENCANA K3LL (skala
100)

REKAPITULASI PB
A. RENCANA K3LL 70%
NILAI KUALIFIKASI K3LL TERKINI
B. 30%
DARI CIVD
C. TOTAL NILAI PB 100%
Catatan:
 *Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan
nilai minimum 6.
 Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa
elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap 70%
 Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat (conditional acceptance) untuk elemen tertentu,
maka ketentuan tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian elemen tersebut.

Keterangan:

Dievaluasi oleh Diverifikasi oleh Disetujui oleh

Fungsi Pengguna Fungsi HSSE Line Manager (SCM)

Nama
Tanggal
 LAMPIRAN 23 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F010
Rev.0

FORM MONITORING TINDAK LANJUT PENILAIAN BERJALAN (PB)

Kontraktor :
Nama Pekerjaan :
Tanggal :
Status (Interim) :

Tahapan Target Tanggal

No Deskripsi ketidaksesuaian Tindakan perbaikan PIC Status Bukti
(WIP) Penyelesaian Penyelesaian
I. PEOPLE - PERSONIL

II. PLANT – PERALATAN

III. PROSES

IV. HSSE PERFORMANCE

Dibuat Oleh
Pengguna (user)