√

 Proses yg sistematik, independen

dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti audit dan
 Mengevaluasinya secara objektif
untuk menentukan sampai sejauh
mana kriteria audit dipenuhi.

 MENILAI SECARA KRITIS DAN SISTEMATIS SEMUA POTENSI

BAHAYA.
 MEMASTIKAN PELAKSANAAN K3 SESUAI DENGAN
PERATURAN PERUNDANGAN.
 MENENTUKAN LANGKAH UNTUK PENGENDALIAN BAHAYA.
adalah pemeriksaan secara
sistematis dan independen
terhadap pemenuhan kriteria
yang telah ditetapkan untuk
menentukan suatu kegiatan
dan hasil-hasil yang telah
direncanakan dan
dilaksanakan untuk mencapai
kebijakan dan tujuan
penerapan SMK3 di tempat
kerja
o Alat untuk mengukur
besarnya keberhasilan
pelaksanaan dan penerapan
SMK3 di tempat kerja;

o Pemeriksaan secara
sistimatik;

o Audit dilakukan secara

independen;

o Audit (eksternal) SMK3

dilakukan oleh Badan Audit
independen
 Alat Manajemen
(management tool)
o Memantau dan memverifikasi
efektifitas penerapan
kebijakan

 Alat untuk menilai kesesuaian

(conformity assessment),
seperti :
o Sertifikasi/akreditasi
eksternal
o Evaluasi rantai pasokan
Adalah audit SMK3 yang
dilakukan oleh perusahaan
sendiri dalam rangka
pembuktian penerapan SMK3
dan persiapan audit eksternal
SMK3 dan atau pemenuhan
standar nasioanl atau
internasional atau tujuan-
tujuan lainnya.
Adalah audit SMK3 yang
diselenggarakan oleh badan
audit dan dilaksanakan oleh
auditor eksternal dalam rangka
pembuktian penerapan SMK3 di
tempat kerja terhadap
pemenuhan persyaratan
peraturan perundangan.
o Untuk pembuktian
penerapan SMK3 dapat
dilakukan dengan audit
melalui Badan Audit yang
ditunjuk

o Audit meliputi elemen-

elemen SMK3

o Direktur berwenang
menetapkan persh yang
dinilai wajib untuk diaudit
berdasarkan pertimbangan
tingkat risiko bahaya
 TUJUAN Didasarkan pada pertimbangan :
1. Prioritas manajemen;
PROGRAM 2. Tujuan komersial;
AUDIT 3. Persyaratan sistem manajemen;
4. Persyaratan peraturan per-uu;
5. Persyaratan kontrak;
6. Kebutuhan untuk evaluasi
pemasok;
7. Peryaratan pelanggan;
8. Kebutuhan pihak lain yang
berkepentingan;
9. Risiko terhadap organisasi.
MANFAAT  MENGETAHUI KELEMAHAN
UNSUR SISTEM OPERASI
AUDIT SEBELUM TIMBUL GANGGUAN.

SMK3  MEMPEROLEH GAMBARAN

YANG JELAS DAN LENGKAP
TENTANG STATUS MUTU
PELAKSANAAN K3.

 MENINGKATKAN
PENGETAHUAN DAN
KESADARAN THD K3.

 MENINGKATKAN CITRA
PENGURUS PERUSAHAAN.
TEMUAN • Hasil eveluasi dari bukti audit
AUDIT yg dikumpulkan terhadap
kriteria audit;

• Dapat mengindikasikan baik

kesesuaian ataupun
ketidaksesuaian dengan kriteria
audit atau peluang perbaikan.
GAMBARAN 1. Permulaan audit
UMUM 2. Pelaksanaan tinjauan
KEGIATAN dokumen
AUDIT 3. Persiapan untuk kegiatan
audit lapangan
4. Pelaksanaan kegiatan audit
lapangan
5. Penyiapan pengesahan dan
penyampaian laporan audit
6. Penyelesaian audit
7. Pelaksanaan tindak lanjut
KRITERIA Adalah referensi yang
AUDIT digunakan untuk
membandingkan bukti audit,
yang meliputi:
 Kebijakan/peraturan
 Dokumentasi sistem
manajemen/prosedur K3
 Standar, metoda, dan
persyaratan lain yang relevan
BUKTI o Rekaman, pernyataan mengenai
fakta atau informasi lain yang
AUDIT terkait dengan kriteria audit dan
dapat diverifikasi;

o Dapat bersifat kualitatif atau

kuantitatif.
 PEDOMAN
5 PRINSIP PENERAPAN
DASAR Lamp.I 12ELEMEN
AUDIT 166
KRITERIA
Lamp.II
 PEDOMAN
PENERAPAN
5 PRINSIP
Lamp.I 12ELEMEN
DASAR
AUDIT 166
KRITERIA
1.Penetapan
Lamp.II
Kebijakan K3
2.Perencanaan
Penerapan K3
3.Penerapan K3
4.Pengukuran,
Pemantauan,
dan Evaluasi
Kinerja K3
5.Peninjauan
secara teratur
untuk
meningkatkan
kinerja K3
secara
berkesinam-
bungan
 PEDOMAN
PRINSIP PENERAPAN
DASAR Lamp.I 12 ELEMEN
AUDIT
1.Penetapan Perencanaan K3:
Kebijakan K3 Penetapan 1. Rencana K3
2.Perencanaan Kebijakan berdasarka:
Penerapan K3 K3: 2.Rencana K3
3.Penerapan K3 1.Penyusunan memuat:
4.Pengukuran, Kebijakan K3:
Pelaksnaan
Pemantauan, 2.Penetapan
Kebijakan: Rencana K3:
dan Evaluasi 1.Penyediaan SDM
3.Pelaksanaan
Kinerja K3 2.Penyediaan sarana &
No.2 diatas prasarana
5.Peninjauan harus: 3.Prosedur & Instruksi
secara teratur 4.Peninjauan Kerja Pemantauan
untuk ulang 4.Penyerahan Sbgn Pel. dan Evaliasi
Pek
meningkatkan 5.Komitmen
5.Peembelian/Pengadaa
Kinerja:
kinerja K3 tingkatan n Barang dan Jasa 1.Pemeriksaan,
secara pimpinan 6.Produk Akhir Pengujian dan
6.Peran serta 7.Keadaan Darurat Kec. Pengukuran
berkesinam-
pekerja & Dan Bencana Industri 2.Audit Internal
bungan orang lain di 8.Rencana & Pemulihan SMK3
Keadaan Darurat
tempat

Peninjauan dan Peningkatan

Kinerja K3
1.Tinjauan ulang secara berkala, meliputi:
2. Dapat mengatasi implikasi K3
 PEDOMAN
PRINSIP PENERAPAN
DASAR ELEMEN
Perencanaa: AUDIT
1. Rencana
Penetapan
K3
1. Penetapan Kebijakan berdasar
Kebijakan K3 K3: ka: 1. Pembangunan dan
2. Perencanaan 1.Penyusunan 2.Rencana K3 Pemeliharaan Komitmen
Penerapan K3 Kebijakan K3: memuat: 2. Strategi
Pelaksnaan
2.Penetapan Pendokumentasian
3. Penerapan K3 Renacana K3:
Kebijakan: 3. Peninjauan Ulang Desain
4. Pengukuran, 1.Penyediaan SDM
3.Pelaksanaan dan Kontrak
Pemantauan, 2.Penyediaan sarana &
No.2 diatas 4. Pengendalian Dokumen
prasarana
dan Evaluasi harus: 5. Pembelian
3.Prosedur & Instruksi
Kinerja K3 4.Peninjauan Kerja Pemantauan 6. Keamanan Bekerja
ulang
5. Peninjauan 4.Penyerahan Sbgn Pel. dan Evaliasi Berdasarkan SMK3
secara teratur 5.Komitmen Pek
Kinerja: 7. Standar Pemantauan
tingkatan 5.Peembelian/Pengadaan
untuk pimpinan 1.Pemeriksaan, 8. Pelaporan dan Perbaikan
Barang dan Jasa
meningkatkan 6.Peran serta Pengujian dan 9. Pengelolaan material dan
6.Produk Akhir
kinerja K3 pekerja & orang 7.Keadaan Darurat Kec.
Pengukuran perpindahannya
secara lain di tempat Dan Bencana Industri 2.Audit Internal 10. Pengumpulan dan
berkesinam- 8.Rencana & Pemulihan SMK3 penggunaan data
bungan Keadaan Darurat 11. Audit SMK3
12. Pengembangan
Ketrampilan dan
Peninjauan dan Peningkatan Kinerja Kemampuan
K3
1.Tinjauan ulang secara berkala, meliputi:
2. Dapat mengatasi implikasi K3
 Lampiran II - Tabel 2
TINGKAT PENCAPAIAN PENERAPAN
KATAGORI
PERUSAHAAN 0 – 59 % 60 – 84 % 85 – 100 %

Tingkat Awal (64

Kurang Baik Memuaskan
kriteria)

Tingkat Transisi
Kurang Baik Memuaskan
(122 kriteria)

Tingkat Lanjutan
Kurang Baik Memuaskan
(166 kriteria)

KEBERHASILAN = TC – TNC X 100 %

PENILAIA 1. KATAGORI KRITIKAL
N HASIL Temuan yg mengakibatkan fatlity/kematian
AUDIT 2. KATAGORI MAJOR
SMK3 a) tidak memenuhi ketentuan peraturan per-
BERDASA uu-an
RKAN b) Tidak melaksanakan salah satu prinsip
SMk3; dan
KRITERIA
c) Terdapat temuan minor untuk 1kriteria
MENURU audit di beberapa lokasi
T 3. KATAGORI MINOR
SIFATNY Ketidak konsistenan dlm pemenuhan
A persyaratan per. per-uu-an, standar, pedoman,
TERDIRI dan acuhan lainnya.
DARI 3
 MEKANISME  Untuk pembuktian penerapan SMK3, prsh
dpt melakukan audit melalui badan audit yg
PELAKSANAA ditunjuk Menteri
N AUDIT  Audit SMK3 dilakukan meliputi 12
unsur/elemen
 Perubahan atau penambahan unsur sesuai
perkembangan diatur Menteri
 Direktur berwenang menetapkan perusahaan
yg dinilai wajib untuk diaudit berdasarkan
pertimbangan tingkat resiko bahaya
 Audit SMK3 dilaksanakan sekurang-
kurangnya 3 tahun sekali
 Audit SMK3 dilakukan badan audit

 Badan audit membuat RTA

 Menyampaikan RTA kepada

Menteri/Pejabat yang ditunjuk,
pengrurs tempat kerja, kantor tenaga
kerja setempat

 Mengadakan koordinasi dgn kantor

tenaga kerja setempat

 Prsh wajib menyediakan dokumen

yang diperlukan untuk pelaksanaan
audit
  Badan audit wajib menyampaikan
lapotran audit lengkap kpd Direktur
dengan tembusan kpd pengurus prsh
 Laporan tsb menggunakan formulir
yang telah ditetapkan
 Setelah menerima laporan audit,
Direktur melakukan evaluasi dan
penilaian
• Sertifikat ditanda tangani  Berdasarkan hasil evaluasi dan
Menteri dan berlaku penilaian, Direktur :
untuk waktu 3 tahun 1. Memberikan sertifikat dan bendera
• Pembinaan dan penghargaan sesuai tingkat pencapaian, atau
pengawasan thd 2. Menginstruksikan kpd pegawai pengawas
penerapan SMK3 untuk mengambil tindakan berdasarkan hasil
dilakukan oleh Menteri temuan audit atas pelanggaran per.per-uu-an
atau Pejabat yg ditunjuk
• Biaya pelaksanaan audit
dibebankan kpd prsh ybs
TAHAP  PERENCANAAN
AN  PERSIAPAN

AUDIT  PELAKSANAAN

 PEMBUATAN LAPORAN

 TINDAK LANJUT
 JENIS PERUSAHAAN

 RUANG LINGKUP AUDIT

 PERSONIL

 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

 JADWAL AUDIT
 PENGUMPULAN INFORMASI
 PENINJAUAN DOKUMEN
 MEMPERSIAPKAN TOOLS
 PENJADWALAN AUDIT
 BRIEFING TIM AUDITOR
 KOMUNIKASI DENGAN AUDITEE
 PERTEMUAN PEMBUKAAN/ AWAL

 KEGIATAN AUDIT

 PERTEMUAN AUDITOR

 PERTEMUAN PENUTUP
PERTEMUAN PEMBUKAAN
 Perkenalan tim auditor
 Penjelasan ruang lingkup
 Penjelasan jadwal
 Penjelasan proses audit
 Daftar hadir
 TUJUAN 1. Mengkonfirmasikan rencana
PELAKSANAAN audit
RAPAT
2. Memberikan ringkasan ttg
PEMBUKAAN
bagaimana kegiatan audit
akan dilaksanakan

3. Mengkonfirmasikan saluran
komunikasi

4. Memberikan kesempatan
kepada Auditi untuk
mengajukan pertanyaan.
 KEGIATAN AUDIT
 Menggunakan daftar
periksa/checklist
 Melihat bukti obyektif
dengan :
o Pemeriksaan dokumen
o Verifikasi
o Observasi
o Wawancara
 Mencatat secara detail
1. MEMULAI  Penunjukkan audit team
AUDIT leader/ATL (ketua tim audit)
 Penetapan tujuan, ruang lingkup
dan kriteria audit
 Penetapan kelayakan audit
 Pemilihan tim audit
 Melakukan kontak awal dengan
auditee
PELAKSANAAN  Dilakukan sebelum audit lapangan
KAJI ULANG  Dokumentasi auditee dikaji ulang
DOKUMEN untuk menentukan kesesuaiannya
dengan kriteria audit.
 Dokumentasi tsb mencakup:
panduan, prosedur, instruksi kerja,
rekaman, termasuk laporan audit
sebelumnya.
 Jika ditemukan ketidaksesuaian,
ATL harus memberitahu auditee
dan klien.
 DOKUMENTASI
• Menunjukkan proses • Sebagai mekanisme dan
dilakukan dengan layak alat pertanggungjawaban
• Bukti bahwa telah • Memfasilitasi monitoring
dilakukan pendekatan dan review yang
sistematis dlm berkelanjutan
identifikasi dan analisis • Menyediakan bukti audit
risiko • Memberikan dan
• Menyediakan bahan mengkomunikasikan
untuk pengambil informasi
keputusan dalam
merencanakan dan
tindak lanjut
pengendalian risiko
 3.
 Pembuatan rencana audit (audit
PERSIAPAN
plan)
AUDIT o Audit plan terdiri dari : tujuan audit, kriteria audit
LAPANGAN dan referensi, ruang lingkup, tanggal dan tempat,
waktu dan lamanya, peran dan tanggung jawab
anggota tim, dan alokasi sumber daya yang
diperlukan, jika ada.
 Pembagian tugas kepada tim audit
o ATL berkonsultasi dengan anggota tim untuk
pembagian tugas antar anggota.
 Penyiapan dokumen-dokumen kerja
audit
o checklist
o formulir-formulir untuk mencatat informasi
PELAKSANAAN  Pelaksanaan rapat pembukaan
AUDIT (opening meeting)
LAPANGAN o konfirmasikan rencana audit (audit
plan)
o penyampaian ringkasan cara
pelaksanaan audit
o konfirmasikan jalur komunikasi
o beri kesempatan kepada auditee untuk
bertanya
. PELAKSANAAN  Pelaksanaan komunikasi selama
AUDIT audit
LAPANGAN o ATL sebaiknya melakukan pertukaran
informasi dengan anggota tim secara
periodik
o Selama audit, ATL sebaiknya
menginformasikan kemajuan audit
secara periodik kepada auditee dan
klien, jika perlu.
. PELAKSANAAN  Penentuan peran dan tanggung
AUDIT jawab pemandu (guide) dan
LAPANGAN pengamat (observer)
o Pemandu dan pengamat bukanlah
anggota tim audit. Mereka tidak
boleh mempengaruhi pelaksanaan
audit.
 CARA
MELAKUK
ANAUDIT
 Sistematik (teliti dan akurat)
 Objektif (didukung oleh bukti)
 Berfokus pada sistem (bukan pada
manusia)
 Menjaga ‘rasa aman’ auditee
 Mencari akar permasalahan
 SIKAP  Argumentatif
YANG
PERLU  Permisif dan mudah dibelokkan
DIHINDARI  Banyak menggunakan opini
 Agresif
 Terlalu cepat mengambil
kesimpulan
 Sarkastis
 Banyak menuntut
 Berkali-kali terpaku pada hal yang
sama
PENULISAN  Jelas dan spesifik
TEMUAN
 Jelaskan mengapa temuan tersebut
AUDIT merupakan ‘masalah’
 Sebutkan sumber informasi
 Nyatakan dengan tepat skala
permasalahan
 Hindari kata-kata yang bersifat
emosional
 Sebutkan keterbatasan temuan
ENULISAN  Pengumpulan dan verifikasi informasi
TEMUAN  Pembuatan temuan audit
AUDIT o Bukti audit dievaluasi terhadap kriteria audit
untuk menghasilkan temuan audit.
o Temuan audit dapat mengindikasikan
kesesuaian maupun ketidaksesuaian terhadap
kriteria audit.
o Tim audit sebaiknya melakukan pertemuan
untuk membahas temuan audit jika perlu.
 Penyiapan kesimpulan audit
 Pelaksanaan rapat penutupan (closing
meeting).
  Ditemukan peralatan pH meter dengan no.
CONTOH
inventeris xxx.yy belum dikalibrasi ulang sesuai
TEMUAN jadwal yang terdapat pada prosedur PK/xx/yy.
AUDIT
 Personel yang melakukan analisa tidak
memahami metoda analisa yang harus diacunya.
Hal ini tidak sesuai dengan prosedur operasi no.
PO/zzz/yy.

 Ketidaksesuaian yang diterbitkan pada audit

internal sebelumnya belum ditindaklanjuti,
seperti Lap/NC/no. 1, 2, dan 4. Hal ini tidak
sesuai dengan prosedur PK/mmm/nn.
PENYIAPAN Sebelum melakukan rapat penutupan, tim
ESIMPULAN audit sebaiknya melakukan hal-hal sbb.:
AUDIT Mengkaji tujuan audit dengan
kesimpulan audit dan informasi lain yang
didapat selama audit.

Menyetujui kesimpulan audit.

Menyiapkan rekomendasi, jika perlu.

Mendiskusikan audit lanjutan, jika perlu.

KESIMPULAN Hasil dari suatu audit
AUDIT yang disampaikan oleh
tim audit setelah
mempertimbangkan
tujuan audit dan seluruh
temuan audit.
KESIMPULAN Kesimpulan audit dapat berisi:
AUDIT Sejauh mana kesesuaian sistem
manajemen dengan kriteria audit
Efektifitas penerapan, pemeliharaan
dan peningkatan sistem manajemen
Kemampuan proses kaji ulang
manajemen untuk memastikan
kecocokan, kesesuaian, efektifitas dan
peningkatan sistem manajemen
 CONTOH Berdasarkan hasil audit selama 2 hari ini, tim
KESIMPULAN audit berkesimpulan bahwa bagian XX telah
AUDIT menerapkan sistem manajemen K3 sesuai
Peraturan Pemerintah No.50 Tahun 2012 dengan
hasil sbb:
1.Pembangunan dan pemeliharaan komitmen:..........
2.Strategi pendokumetasian: .....
3.Dst.
 5. PENYIAPAN, Penyiapan laporan merupakan
ENGESAHAN DAN tanggung jawab ATL dan laporan
ENDISTRIBUSIAN berisi sbb:
LAPORAN AUDIT Tujuan audit
Ruang lingkup
Nama Klien
Nama ATL dan anggota tim
audit
Tanggal dan tempat
Kriteria audit
Kesimpulan audit
 6.
 Audit selesai bila semua aktifitas
PENYELESAIAN pada rencana audit telah
AUDIT dilaksanakan dan laporan telah
dibagikan.
 Dokumen yang berhubung an
dipelihara atau dimusnah kan.
 Tim audit tidak boleh memberikan
informasi mengenai isi dokumen
dan informasi yang diperoleh
selama audit kepada pihak lain,
kecuali jika diminta oleh hukum.
 7.
PELAKSANAAN  Kesimpulan audit dapat
TINDAK mengindikasikan kebutuhan akan
tindakan koreksi, pencegahan dan
LANJUT AUDIT
peningkatan yang akan dilakukan
oleh auditee.
 Penyelesaian dan efektifitas
tindak lanjut audit harus
diverifikasi.
 Verifikasi tersebut dapat
merupakan proses audit.

TINDAK LANJUT :
 MELAKUKAN PEMANTAUAN TINDAKAN PERBAIKAN ATAS TEMUAN
 BAHAN MASUKAN PENGURUS PERUSAHAAN/MENTERI
TINDAK • BADAN AUDIT wajib menyampaikan
LANJUT laporan audit kepada Direktur, dgn
HASIL tembusan perusahaan yang diaudit;
AUDIT • Setelah menerima Laporan Audit SMK3,
SMK3 direktur melakukan evaluasi dan
penilaian;
• Berdasarkan hasil evaluasi, dilakukan :
o Pemberian sertifikat dan bendera
penghargaan
o Menginstruksikan utk mengambil tindakan
apabila ditemukan KETIDAK SESUAIN
dengan peraturan per-uu.
 PERTEMUAN AUDITOR

 Melakukan evaluasi terhadap

hasil temuan audit
 Mencatat hasil temuan ke
dalam daftar periksa audit
 Mempersiapkan laporan
temuan ketidaksesuaian untuk
pertemuan penutup
 PERTEMUAN
AKHIR/PENUTUP
 Ucapan terima kasih
 Penjelasan seluruh hasil
temuan
 Auditee melakukan verifikasi
terhadap hasli temuan
 Auditee menentukan tindakan
perbaikan
 Daftar hadir
 RAPAT  Dipimpin oleh ATL
PENUTUPA  Mempresentasikan temuan dan
kesimpulan audit
N  Partisipannya termasuk auditee, dan jika
perlu klien dan pihak lain.
 Rapat sebaiknya formal dan daftar
hadirnya harus dipelihara
 Perbedaan pendapat antara tim audit
dengan auditee mengenai temuan dan
kesimpulan audit sebaiknya
didiskusikan dan diselesaikan, jika bisa.
 Rekomendasi untuk peningkatan
sebaiknya disampaikan, jika perlu.
 Laporan audit yang dibuat
merupakan dokumentasi
dari kegiatan audit dan hasil
temuan audit
 Bentuknya sesuai Lampiran
III PP No.50 Tahun 2012
 PENGESAHAN
DAN  Laporan audit harus diterbitkan
sesuai jangka waktu yang telah
ENDISTRIBUSIAN
ditetapkan
 Laporan audit harus ada
tanggalnya, dikaji dan disahkan
 Laporan yang telah disahkan
harus didistribusikan kepada
penerima yang telah ditentukan.
KARAKTERISTI
 Mampu mengkomunikasikan
K LAPORAN
fakta dengan baik
AUDIT
 Mengkomunikasikan juga
kelebihan selain kekurangan
 Tidak menggeneralisasi
 Hindari opini
 Berfokus pada sistem bukan
orang
LAPORAN 1. Gambaran umum tempat kerja.
UTAMA 2. Struktur organisasi K3 tempat
AUDIT kerja
SMK3 3. Jadwal audit
4. Laporan pertemuan awal
5. Daftar kriteria audit dan
pemenuhannya
6. Uraian ketidaksesuaian
7. Laporan pertemuan akhir
RINGKASAN Berisi :
LAPORAN 1. Perusahaan yang diaudit
AUDIT SMK3 2. Pelaksanaan audit
3. Tujuan audit
4. Lingkup audit
5. Tim auditor
6. Wakil perusahaan yang
diaudit
7. Daftar temuan
ketidaksesuaian
8. Kesimpulan umum
9. Tindak lanjut
10. Hasil audit
 LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

< PERUSAHAAN PERDAGANGAN OTOMOTIF PT. MENARA TIGGI >

< Jalan Jenderal Gatot Subroto No.12 Jakarta Selatan >

TINGKAT PENCAPAIAN: < LANJUTAN>

Nomor: < No. SMK3/o1-15/03/VI/2010 >

< PT. JATIM ASPEK NUSANTARA >

DISTRIBUSI LAPORAN :
1. < Dirut PT. Menara Tinggi >
2. < MEN. NAKERTRANS cq. Dirjen BINWASNAKER >
3. < Dirut PT. Jatim Aspek Nusantara >
4. < KADISNAKER KABUPATEN/KOTA..........>
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari<Total
Laporan Audit Halaman>
SMK3
<Nama
Audit ke/ <No.Distribusi>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan>
Distribusi Dari 3

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> Ringkasan Auditor Ketua Tim Auditor

1. PERUSAHAAN YANG DIAUDIT :
Nama perusahaan : ………………………………………………………………………
Jenis Usaha : ................................................................

2. LINGKUP AUDIT
Ruang lingkup pelaksanaan audit eksternal SMK3 <nama tempat kerja> meliputi:
a. <unit kerja proses/bagian tempat kerja> <lokasi>
b. dan seterusnya

3. PELAKSANAAN AUDIT
Tanggal: <dari s.d pelaksanaan audit>
Temoat: <alamat>

4. TUJUAN AUIDT
Untuk membuktikan tingkat pencapaian penerapan dan pengembangan dan kinerja K3 pada <nama
tempat kerja> sesuai dengan SMK3 dan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

5. TIM AUDITOR
 No. Laporan <No.Laporan> Halaman <1 >
Laporan Audit
SMK3 Audit I (PERTAMA)
Tgl. Laporan <..............> <.................> Audit ke/Distribusi:
No. 1 dari 3

Auditor:
Ketua Tim Auditr
No. Pekerjaan <No.:...........> Ringkasan 1.Agus.S
Pungky.W
2.M.Eep
5. TIM AUDITOR
Tim auditor (NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN) terdiri dari:
1. <NAMA> Auditor senior
2. <NAMA> Auditor junior

6. GAMBARAN UMUM TEMPAT KERJA

a. <Proses produksi>
b. <Penerapan K3>

7. JADWAL AUDIT

NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PENGHUBUNG

1 PERTEMUAN AWAL

2 PEMERIKSAAN DAN
PENILAIAN KRITERIA
3 PERTEMUAN AKHIR
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari <Total
Laporan Audit Haaman>
SMK3

<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi Dari 3

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

PEMENUAHAN
No. NO. KRITERIA TIDAK BERLAKU
KETIDAK SESUAIAN
KESESUAIAN
MAYOR MINOR
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari <Total
Laporan Audit Haaman>
SMK3

<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi dari 3

9. PENJELASAN TENTANG KRITERIA TIDAK BERLAKU

<elemen/kriteria
No. Pekerjaan yang tidak bisa diterapkan>
<No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

10. URAIAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN

<uraian mengenai temuan yang tidak sesuai mayor/minor>

NO.
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
KRITERIA
 <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> Halaman dari <Total
Laporan Audit Haaman>
SMK3

<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>

Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi dari 3

No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

 8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA
PEMENUHANNYA
NO. KETIDAK
TIDAK SESUAIAN
NO KRITERI KRITERIA BERLAKU KESESUAIA
A N MAYOR MINO
R

1 1.1.1 Adanya kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal,

dan secara jelas menyatakan tujuan-tujuan K3 
dan komitmen perusahaan dalam memperbaiki
kinerja K3
2 1.1.2 Kebijakan yang ditanda tangani oleh pengusaha
dan atau pengurus 

3
dst
166 12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem untuk
menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi 
atau kualifikasi sesuai dg per-uu-an unuk
melaksanakan tugas khusus, melaksanakan pek,
atau mengoperasikan peralatan.
 10. URAIAN TEMUAN KETIDAKSESUAIAN

NO NO.
.
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
KRITERIA

1 1.4.7 P2K3 mengadakan P2K3 belum mengadakan Minor

pertemuan secara teratur pertemuan secara teratur
dan hasilnya di sebarluaskan
di tempat kerja
2 1.4.8 P2K3 melaporkan P2K3 belum melaporkan Minor
kegiatannya secara teratur kegiatannya secara teratur,
sesuai dengan peraturan tidak sesuai peraturan
perundangan perundangan
3 dst Mayor