PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO
Jl. Letjen. TB. Simatupang No 30 Pasar Rebo
Telp. 8400109, 8401127 , Fax. 8411159
email: rsudpasarrebo@jakarta.go.id
JAKARTA
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Pada Hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ( 14-
08-2023) kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Hendra Kamajaya

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Antara No. 200 Ruko Cluster Milala RT. 02 RW. 09 Kel.
Jatimakmur, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi, Jawa Barat
Selaku Pelaksana Pekerjaan Peningkatan Operasional Layanan Umum Pemeliharaan Gedung
dan Bangunan ( Mira Raised Floor ) dan Selanjutnya di Sebut Sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : drg.Suzy Freud, MPH

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. TB Simatupang No.30 Jakarta Timur 13760 selaku PPK selanjutnya
Sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Permintaan PO - B – 2307-000007
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerja Nomor : 0128.20/PPHP/2023
Dengan ini Menyatakan bahwa PIHAK KESATU Telah Melaksanakan Penyelesaian Pekerjaan
Pemeliharaan Gedung dan Bangunan ( Mira Raised Floor ) mencapai 100% dan di nyatakan
PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dalam kontrak dengan hasil pekerjaan dalam
keadaan BAIK.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan di Buat dan di tandatangi di Jakarta oleh kedua
belah Pihak .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg.Suzy Freud, MPH Hendra Kamajaya

NIP 196512071990112001 Direktur
Mengetahui dan Menyetujui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Iwan Kurniawan

NIP 196801141993121001