*Wajib diisi
Nama Laboratorium* :
Provinsi* :
Kabkota* :
Alamat Laboratorium :
Email Laboratorium :
No. Telepon :
Nama kontak :
Email :
No. HP :
PETUNJUK PELAPORAN
Periode Pelaporan data laboratorium biakan TB diberikan sesuai dengan jadwal di bawah ini:
1. Data dasar laboratorium biakan TB dilaporkan per triwulan kepada LRN Biakan dan Uji Kepekaan
melalui email : bblksubtb@yahoo.co.id cc : timlab.subdittb@gmail.com
2. Data IKU untuk periode pemeriksaan triwulan 1 (Q1) akan dilaporkan pada bulan terakhir triwulan
berikutnya ( contoh : sampel pemeriksaan biakan pada bulan Jan-Mar akan dilaporkan pada minggu
pertama bulan Juni), untuk kedua jenis metode yang digunakan (LJ dan MGIT)
3. Analisis data akan dihitung otomatis dan dapat dilihat pada sheet "IKU" per triwulan dan dalam 1
tahun
4. File laporan data IKU yang dikirimkan dengan format nama file "data IKU_Nama Lab
Biakan_Periode Pelaporan_Tahun Pelaporan" ct. Data IKU_Lab BBLK Surabaya_TW1_2018
h ini:
Laporkan file ke bblksubtb@yahoo.co.id cc : timlab.subdittb@gmail.com
DATA DASAR LABORATORIUM BIAKAN
Nama Laboratorium* : 0
Provinsi : 0
Kabkota : 0
Periode Pelaporan : Triwulan 1 Tahun
TW 1
TW 2
TW 3
TW 4
TW 1 0 0 0
TW 2 0 0 0
TW 3 0 0 0
TW 4 0 0 0
Analytical dd/mm/yy
0
balance dd/mm/yy
dd/mm/yy
Freezer -20oC 0
dd/mm/yy
Freezer dd/mm/yy
0
-70oC/-85oC dd/mm/yy
dd/mm/yy
Sentrifus** 0
dd/mm/yy
dd/mm/yy
pH meter 0
dd/mm/yy
Inkubator dd/mm/yy
0
35o-37o C dd/mm/yy
dd/mm/yy
Water Bath 0
dd/mm/yy
A DASAR LABORATORIUM BIAKAN TB ALAT, SUMBER DAYA MANUSIA, DAN MEDIA
2021
dd/mm/yy
dd/mm/yy
dd/mm/yy
dd/mm/yy
m Biakan TB Alat*
Pihak yang melakukan Biocontained** KETERANGAN
kalibrasi*
Uji Kepekaan
Obat yang dipakai
Keterangan :
Jumlah sampel yang diterima di laboratorium (sputum, ekstra paru, d
1. Jumlah sampel dipisahkan untuk sampel diagnosis dan follow-up
:
Jumlah pemeriksaan biakan (sputum, ekstra paru, dan lainnya) yang
2. Jumlah pemeriksaan biakan : masing laboratorium)
3. Jumlah tabung diinokulasi : Jumlah tabung yang diinokulasikan pada saat pemeriksaan biakan me
4. Jumlah tabung terkontaminasi : Jumlah tabung yang terkontaminasi pada saat pemeriksaan biakan m
5. Jumlah BTA (+) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (+) yang dilakukan pemeriksaa
6. Jumlah BTA (-) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (-) yang dilakukan pemeriksaan
7. Jumlah BTA (+) dan Biakan (+) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (+) dan pemeriksaan biakan (+)
8. Jumlah BTA (+) dan Biakan (-) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (+) dan pemeriksaan biakan (-)
9. Jumlah BTA (-) dan Biakan (+) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (-) dan pemeriksaan biakan (+)
10. Jumlah BTA (-) dan Biakan (-) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (-) dan pemeriksaan biakan (-),
11. Jumlah pemeriksaan biakan (+) MTB : Jumlah pemeriksaan biakan dengan hasil (+) khusus untuk identifikasi
12. Jumlah pemeriksaan biakan (+) NTM : Jumlah pemeriksaan biakan dengan hasil (+) khusus untuk identifikasi
13. Sampel dengan hasil keluar 4-8 minggu : Total sampel yang telah mempunyai hasil pemeriksaan dan dilaporka
A DASAR LABORATORIUM BIAKAN TB
Jumlah BTA (+) Jumlah BTA (+) Jumlah BTA (-) Jumlah BTA (-) Follow- Follow-
dan Biakan (+) dan Biakan (-) dan Biakan (+) dan Biakan (-) Diagnosis Up Diagnosis Up
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
90 2 20 40 110 40 32 1
80 1 21 29 101 29 28 1
90 1 13 37 103 37 29 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
260 4 54 106 314 106 89 2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
260 4 54 106 314 106 89 2
um (sputum, ekstra paru, dan lainnya) yang akan dilakukan pemeriksaan biakan,
ow-up
a paru, dan lainnya) yang dilakukan berdasarkan sampel yang diterima (diisi sesuai jumlah pemeriksaan yang dikerjakan oleh masing-
(18)
288
263
271
822
0
0
0
822
Keterangan :
1. Jumlah sampel Jumlah sampel yang diterima di laboratorium (sputum, ekstra paru, d
: dipisahkan untuk sampel diagnosis dan follow-up
Jumlah pemeriksaan biakan (sputum, ekstra paru, dan lainnya) yang
2. Jumlah pemeriksaan biakan masing laboratorium)
:
3. Jumlah tabung diinokulasi : Jumlah tabung yang diinokulasikan pada saat pemeriksaan biakan me
4. Jumlah tabung terkontaminasi : Jumlah tabung yang terkontaminasi pada saat pemeriksaan biakan m
5. Jumlah BTA (+) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (+) yang dilakukan pemeriksaa
6. Jumlah BTA (-) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (-) yang dilakukan pemeriksaan
7. Jumlah BTA (+) dan Biakan (+) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (+) dan pemeriksaan biakan (+)
8. Jumlah BTA (+) dan Biakan (-) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (+) dan pemeriksaan biakan (-)
9. Jumlah BTA (-) dan Biakan (+) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (-) dan pemeriksaan biakan (+)
10. Jumlah BTA (-) dan Biakan (-) : Jumlah pemeriksaan BTA dengan hasil (-) dan pemeriksaan biakan (-),
11. Jumlah pemeriksaan biakan (+) MTB : Jumlah pemeriksaan biakan dengan hasil (+) khusus untuk identifikasi
12. Jumlah pemeriksaan biakan (+) NTM : Jumlah pemeriksaan biakan dengan hasil (+) khusus untuk identifikasi
13. Sampel dengan hasil keluar 4-8 minggu : Total sampel yang telah mempunyai hasil pemeriksaan dan dilaporka
A DASAR LABORATORIUM BIAKAN TB
Jumlah BTA (+) Jumlah BTA (+) Jumlah BTA (-) Jumlah BTA (-) Follow- Follow-
dan Biakan (+) dan Biakan (-) dan Biakan (+) dan Biakan (-) Diagnosis Up Diagnosis Up
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
um (sputum, ekstra paru, dan lainnya) yang akan dilakukan pemeriksaan biakan,
ow-up
a paru, dan lainnya) yang dilakukan berdasarkan sampel yang diterima (diisi sesuai jumlah pemeriksaan yang dikerjakan oleh masing-
aat pemeriksaan biakan metode MGIT (digabung untuk sampel diagnpsis dan follow-up)
aat pemeriksaan biakan metode MGIT (digabung untuk sampel diagnosis dan follow-up)
yang dilakukan pemeriksaan biakan, hanya untuk sampel diagnosis
ang dilakukan pemeriksaan biakan, hanya untuk sampel diagnosis
dan pemeriksaan biakan (+), hanya untuk sampel diagnosis
dan pemeriksaan biakan (-), hanya untuk sampel diagnosis
an pemeriksaan biakan (+), hanya untuk sampel diagnosis
an pemeriksaan biakan (-), hanya untuk sampel diagnosis
+) khusus untuk identifikasi MTB
+) khusus untuk identifikasi NTM
pemeriksaan dan dilaporkan dalam waktu 4-8 minggu
Total sampel
dengan hasil
keluar 2-6
minggu
(18)
0
0
0
0
0
TAT Biakan pada Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media padat Total sampel biakan
8 Media Padat Laboratorium pada yang dilaporkan dalam 4 - 8 822 pada media padat yang
Biakan Padat minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
TAT Biakan pada Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media cair Total sampel biakan
8 Media Cair Laboratorium pada yang dilaporkan dalam 2 - 6 0 pada media cair yang
Biakan Cair minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
N TB
J)
1014 3 - 5% 10%
T)
0 15 - 20% #DIV/0!
0 15 - 20% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 95 - 98% #DIV/0!
0 20 - 30% #DIV/0!
0 8 - 10% #DIV/0!
0 90% #DIV/0!
n dengan Target. Intepretasi diisi oleh masing-masing laboratorium biakan.
ium biakan.
Laporkan file ke bblksubtb@yahoo.co.id cc : timlab.subdittb@gmail.com
DATA DASAR LABORATORIUM BIAKAN TB
Nama Laboratorium* : 0
Provinsi : 0
Kabkota : 0
Periode Pelaporan : Triwulan 2 Tahun 2021
TAT Biakan pada Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media padat Total sampel biakan
8 Media Padat Laboratorium pada yang dilaporkan dalam 4 - 8 0 pada media padat yang
Biakan Padat minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media cair Total sampel biakan
8 TAT Biakan pada Laboratorium pada yang dilaporkan dalam 2 - 6 0 pada media cair yang
Media Cair Biakan Cair minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
N TB
J)
0 15 - 20% #DIV/0!
0 15 - 20% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 85 - 90% #DIV/0!
0 20 - 30% #DIV/0!
0 3 - 5% #DIV/0!
0 90% #DIV/0!
n dengan Target. Intepretasi diisi oleh masing-masing laboratorium biakan.
ium biakan.
T)
0 15 - 20% #DIV/0!
0 15 - 20% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 95 - 98% #DIV/0!
0 20 - 30% #DIV/0!
0 8 - 10% #DIV/0!
0 90% #DIV/0!
n dengan Target. Intepretasi diisi oleh masing-masing laboratorium biakan.
ium biakan.
Laporkan file ke bblksubtb@yahoo.co.id cc : timlab.subdittb@gmail.com
DATA DASAR LABORATORIUM BIAKAN TB
Nama Laboratorium* : 0
Provinsi : 0
Kabkota : 0
Periode Pelaporan : Triwulan 3 Tahun 2021
TAT Biakan pada Media Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media Total sampel biakan
8 Padat Laboratorium pada padat yang dilaporkan dalam 0 pada media padat yang
Biakan Padat 4 - 8 minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
TAT Biakan pada Media Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media cair Total sampel biakan
8 Cair Laboratorium pada yang dilaporkan dalam 2 - 6 0 pada media cair yang
Biakan Cair minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
N TB
LJ)
0 15 - 20% #DIV/0!
0 15 - 20% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 85 - 90% #DIV/0!
0 20 - 30% #DIV/0!
0 3 - 5% #DIV/0!
0 90% #DIV/0!
n dengan Target. Intepretasi diisi oleh masing-masing laboratorium biakan.
rium biakan.
GIT)
0 15 - 20% #DIV/0!
0 15 - 20% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 95 - 98% #DIV/0!
0 20 - 30% #DIV/0!
0 8 - 10% #DIV/0!
0 90% #DIV/0!
n dengan Target. Intepretasi diisi oleh masing-masing laboratorium biakan.
rium biakan.
Laporkan file ke bblksubtb@yahoo.co.id cc : timlab.subdittb@gmail.com
DATA DASAR LABORATORIUM BIAKAN TB
Nama Laboratorium* : 0
Provinsi : 0
Kabkota : 0
Periode Pelaporan : Triwulan 4 Tahun 2021
TAT Biakan pada Media Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media padat Total sampel biakan
8 Padat Laboratorium pada yang dilaporkan dalam 4 - 8 0 pada media padat yang
Biakan Padat minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
TAT Biakan pada Media Turnaround time (TAT) Hasil biakan pada media cair Total sampel biakan
8 Cair Laboratorium pada yang dilaporkan dalam 2 - 6 0 pada media cair yang
Biakan Cair minggu diterima
*Intepretasi : Berisi penjelasan mengenai capaian nilai IKU masing-masing indikator yang dibandingkan dengan T
Rekomendasi LRN : Diisi oleh BBLK Surabaya saat memberikan umpan balik kepada masing-masing laboratorium biaka
N TB
J)
0 15 - 20% #DIV/0!
0 15 - 20% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 85 - 90% #DIV/0!
0 20 - 30% #DIV/0!
0 3 - 5% #DIV/0!
0 90% #DIV/0!
n dengan Target. Intepretasi diisi oleh masing-masing laboratorium biakan.
ium biakan.
T)
0 15 - 20% #DIV/0!
0 15 - 20% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 10 - 15% #DIV/0!
0 95 - 98% #DIV/0!
0 20 - 30% #DIV/0!
0 8 - 10% #DIV/0!
0 90% #DIV/0!
n dengan Target. Intepretasi diisi oleh masing-masing laboratorium biakan.
ium biakan.
Laporkan file ke bblksubtb@yahoo.co.id cc : timlab.subdittb@gmail.com
DATA DASAR LABORATORIUM BIAKAN TB
Nama Laboratorium* : 0
Provinsi : 0
Kabkota : 0
Periode Pelaporan : 2021
TAT Biakan pada Media Turn around time (TAT) Hasil biakan pada media cair
8 Cair Laboratorium pada Biakan yang dilaporkan dalam 2 - 6 0
Cair minggu
PADAT (LJ)
Deskripsi
Target IKU
Penyebut
(5) (6) (7)
Jumlah spesimen
follow up yang diproses 590 15 - 20% 18%
dengan biakan
Jumlah spesimen
follow up yang diproses 590 10 - 15% 18%
dengan biakan
AIR (MGIT)
Deskripsi
Target IKU
Penyebut
(5) (6) (7)
Jumlah spesimen
follow up yang diproses 0 15 - 20% #DIV/0!
dengan biakan
Jumlah spesimen
follow up yang diproses 0 10 - 15% #DIV/0!
dengan biakan