INSTRUMEN PENILAIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT)

LOMBA IMPLEMENTASI GREEN HOSPITAL

HARI KESEHATAN NASIONAL KE – 54 TAHUN 2018

Peserta lomba (rumah sakit) wajib mengisi Instrumen Penilaian Mandiri (Self
Assessment) dan menyiapkan dokumen asli saat verifikasi lapangan oleh Tim Penilai
Lomba. Instrumen ini sebagai pra-syarat kelayakan penilaian peserta Lomba
Implementasi Green Hospital HKN ke-54 Tahun 2018 ini.

I. KEPEMIMPINAN

A. PERIZINAN DASAR TERKAIT PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

CEKLIST *) Instansi Tanggal

NAMA IZIN / Nomor dan
NO Pemberi Berakhir Keterangan **) Penanggung
REKOMENDASI ADA TDK Tgl Terbit
Izin Izin Jawab
1 Izin lingkungan/ Izin V
AMDAL (Andal, RKL,
RPL, DELH, dan UKL-
UPL atau DPLH)
2 Izin Pembuangan Air V
Limbah (IPAL)
3 Izin Tempat V
Penyimpanan
Sementara (TPS)
limbah B3
4 Izin Pengoperasian V Bila menerapkan
Incinerator pengolahan
limbah medis
dengan
incinerator
5 Sertifikat Laik Operasi V
(SLO) dan atau izin
Pemanfaatan tenaga
nuklir
6 MoU kerjasama V Izin bisa
pengangkutan/pengolah berbentuk three
an limbah B3 dengan parted (penghasil,
pihak III pengangkut dan
pengolah limbah
B3) yang berizin
dari Kementerian
LHK, Dinas
Perhubungan
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam
proses

B. KINERJA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

CEKLIST *)
NO PENILAIAN KETERANGAN
ADA TDK Penanggung Jawab
1 Laporan Implementasi V Tanggal tanda terima laporan semester 2
RKL RPL/ UKL UPL 2 Thn 2017 :
(dua) semester terakhir ke
Instansi Pembina LH _________________________________
(Dinas LH, BPLHD dll) __________

1

NO PENILAIAN
2 Hasil uji laboratorium per
bulan outlet IPAL 1 (satu)
tahun terakhir oleh
laboratorium yang
terakreditasi KAN
3 Hasil uji laboratorium per
3-6 bulan air bersih 1
(satu) tahun terakhir oleh
laboratorium yang
terakreditasi KAN
4 Hasil uji laboratorium
udara ambien 1 (satu)
tahun terakhir oleh
laboratorium yang
terakreditasi KAN
5 Hasil uji laboratorium
emisi genset ambien 1
(satu) tahun terakhir oleh
laboratorium yang
terakreditasi KAN
6 Hasil uji laboratorium
emisi boiler ambien 1
(satu) tahun terakhir oleh
laboratorium yang
terakreditasi KAN
7 Hasil uji laboratorium
makanan dan atau
penjamah makanan 1
(satu) tahun terakhir oleh
laboratorium yang
terakreditasi KAN
8 Hasil uji laboratorium yang
terakreditasi KAN lainnya,
sebutkan : Kuantitas Air
Tanah
9 Rapat berkala Evaluasi
penerapan program rumah
sakit ramah lingkungan
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam
proses
C. ORGANISASI PENDUKUNG PROGRAM GREEN HOSPITAL RUMAH SAKIT
NAMA IZIN /
NO
REKOMENDASI
CEKLIST *)
KETERANGAN
ADA TDK Penanggung Jawab
Tanggal tanda terima laporan semester 1
Thn 2018 :
_________________________________
__________
V Dari 12 hasil uji laboratorium air limbah,
diketahui :
______ uji lab. memenuhi baku
mutu/standar
______ uji lab tidak memenuhi baku
mutu/standar
V Dari ____ hasil uji laboratorium air bersih
yang dilaksanakan , diketahui :
______ uji lab. fisika-kimia memenuhi
baku mutu/standar
______ uji lab fisika-kimia tidak memenuhi
baku mutu/standar
______ uji lab Mikrobiologi memenuhi
baku mutu/standar
______ uji lab mikrobiologi tidak
memenuhi baku mutu/standar
V Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
ambien yang dilaksanakan , diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
V Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
ambien yang dilaksanakan , diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
- Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
ambien yang dilaksanakan , diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
V Dari _____ contoh hasil uji laboratorium
makanan/penjamah yang dilaksanakan ,
diketahui :
_____ contoh memenuhi baku
mutu/standar
_____ contoh tidak memenuhi baku
mutu/standar
V
_________________________________
________________________
_________________________________
________________________
V Dibuktikan dengan notulen rapat dan
dokumentasi pelaksanaan rapat
CEKLIST *) Nomor dan
Keterangan **)
ADA TDK Tgl Terbit
2
 1 Rencana Strategis V Dokumen Renstra RS,
Implementasi Rumah Dokumen perencanaan
Sakit Ramah Lingkungan RS Ramah Lingkungan
2 SK Unit kerja kesehatan V
lingkungan/ Sanitasi RS
3 SK Tim Green Hospital V
4 SK Kebijakan Penerapan V
green hospital
5 Sertifikat Lulus Akreditasi V
RS
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam
proses

II. LOKASI DAN LANDSCAPE

Penanggung
NO NAMA DOKUMEN jawab KETERANGAN

1 Lokasi rumah sakit mudah dicapai dengan

Pak Ugii Vlog, pembuktian lapangan
menggunakan transportasi umum
2 Fasilitas jalur pejalan kaki di dalam area RS
menuju halte/ tempat khusus menuju transportasi Pak Ugi Vlog, pembuktian lapangan
umum
3 Fasilitas/area parkir khusus sepeda Kapasitas parkir sepeda : ___ unit
Pak Eko
Pembuktian lapangan
4 Adanya area landscape berupa vegetasi (ruang Bu nani & pak Heni Luas lahan RS : ___________ m2
terbuka hijau) : Luas RTH : ___________ m2
Pembuktian lapangan
- taman di atas basement Luas: ___________ m2
- roof garden Luas: ___________ m2
- terrace garden Luas: ___________ m2
- wall garden / vertical garden Luas: ___________ m2
5 Fasilitas sumur resapan air hujan Jumlah : 4 buah
Volume total : _______ m3
atau Pembuktian lapangan
Fasilitas kolam resapan air hujan Jumlah : buah
Volume total : _______ m3
Pembuktian lapangan
6 Fasilitas lobang resapan biopori Jumlah : ________ buah
Volume total : _______ m3
Pembuktian lapangan
7 Paving/Grass block terpasang dihalaman/area Pak Eko Grass block : ________ m2
parkir luar Paving block : _________ m2
Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek lokasi dan landscape menggunakan vlog

III. BANGUNAN RUMAH SAKIT

N CEKLIST
NAMA DOKUMEN KETERANGAN
O ADA TDK

3
 1 Memiliki SPO/panduan tentang pengelolaan
kesehatan lingkungan dan K3 pada kegiatan
renovasi/ pembangunan gedung
2 Memiliki dokumen Pre-Construction Risk
Assessment (PCRA)
3 Penggunaan cat ramah lingkungan
4 Penggunaan lantai keramik bekas/daur ulang
5 Pemanfaatan dinding permanen
6 Penggunaan batu bata alami/ringan
7 Penggunaan aluminium pengganti kayu
(jendela/kusen/pintu, atap dll)
Keterangan : Pembuktian fisik aspek bangunan rumah sakit menggunakan vlog
V No/Tgl SPO atau panduan
V Apabila sedang ada pengerjaan
sarana, prasarana RS
V Pembuktian lapangan
V Pembuktian lapangan
V Pembuktian lapangan
V Pembuktian lapangan
V Pembuktian lapangan

IV. PENGELOLAAN BAHAN KIMIA DAN B3

Dokumen yang
CEKLIST KETERANG
NO NAMA DOKUMEN dibutuhkan
AN
ADA TDK

1 Memiliki panduan atau SPO pengelolaan bahan V Pembuktian  Panduan/SPO

kimia (B3) lapangan
2 Tersedia daftar bahan kimia/B3 yang digunakan V Pembuktian  Daftar bahan
berikut lembar data pengamannya (safety data lapangan kimia/B3
sheet)  SDS
3 Ada ruang khusus penyimpanan bahan V Pembuktian 
pembersih, B3, pestisida, dan tertata rapi sesuai lapangan
jenis bahannya
Ada / Tidak. Ket : _________________________
4 Ada fasilitas penanganan B3, APAR, Spill kit, eye V Pembuktian
washer, body washer, dll lapangan
5 Penggunaan alat kesehatan non-merkuri : V Jumlah alkes  Tensimeter :
 tensimeter, berbasis unit/ %
 termometer, merkuri yang  termometer :
 inkubator laboratorium, digunakan : unit/ %
 termometer ruangan, _______ unit  inkubator
 timbangan merkuri ____ % alkes laboratorium :
 lainnya : non-merkuri unit/ %
yang sudah  termometer
 …………………..,
diterapkan ruangan :
 …………………..
dari total unit/ %
jumlah  Timbangan
(pembuktian merkuri :
lapangan) unit/ %
 ………………
6 Penggunaan Digital Rontgen / Computed V Jumlah alat
Radiography rontgen yang
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan : digunakan :
_______________ 1 unit
____ % alat
digital
rontgen /
computed

4
 Dokumen yang
CEKLIST KETERANG
NO NAMA DOKUMEN dibutuhkan
AN
ADA TDK
radiography
yang sudah
diterapkan
dari total
jumlah
(pembuktian
lapangan)
7 Penggunaan AC Non-Freon Jumlah AC
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan : yang
_______________ digunakan :
_______ unit
____ % AC
Non-Freon
yang sudah
diterapkan
dari total
jumlah
(pembuktian
lapangan)
(Pak
Eko/IPSRS)
8 Penggunaan Kulkas / Freezer dengan Non-Freon Jumlah
kulkas/freezer
yang
digunakan :
_______ unit
____ %
kulkas/freezer
Non-Freon
yang sudah
diterapkan
dari total
jumlah
(pembuktian
lapangan)
(pak
Eko/IPSRS)
9 Upaya pengurangan penggunaan batu baterei  Uraikan 
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan : singkat
_______________ dikolom ini
 Pembuktian
lapangan
(IPSRS,
IPLRS &
UMUM)
10 Upaya penggunaan pipa tanpa timbal  Uraikan 
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan : singkat
_______________ dikolom ini
 Pembuktian
lapangan

5
 Dokumen yang
CEKLIST KETERANG
NO NAMA DOKUMEN dibutuhkan
AN
ADA TDK
(IPSRS &
UMUM)
11 Upaya penggunaan detergen ramah lingkungan  Uraikan 
Ada / Tidak. Lokasi Bangunan : singkat
_______________ dikolom ini
 Pembuktian
lapangan
(WASHRAY
&
PENGADA
AN)
Keterangan : Pembuktian fisik aspek Pengelolaan Bahan Kimia dan B3 menggunakan vlog

V. PENGELOLAAN LIMBAH

NO NAMA DOKUMEN
A LIMBAH PADAT
1 SPO pengelolaan limbah padat
(REVISI)
2 Logbook Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir
Ada / Tidak. Ket : _________________________
3 Neraca Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir
Ada / Tidak. Ket : ________________________
Ada / Tidak. Ket : _________________________
4 Manifest Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir
5 TPS limbah domestik yang memenuhi syarat
6 TPS limbah B3 yang memenuhi syarat
7 Fasilitas komposting sampah organik/daun
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia
_______________
8 Fasilitas tempat sampah daur ulang
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia
_______________
9 Upaya minimisasi penggunaan kertas bekas
(paperless)
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia
_______________
B LIMBAH CAIR
1 Fasilitas IPAL
2 IPAL dilengkapi alat ukur debit outlet
3 IPAL dilengkapi bak sampling
4 IPAL dilengkapitanda titik koordinat
5 IPAL dilengkapi simbol/petunjuk K3
Keterangan : Pembuktian fisik aspek pengelolaan limbah menggunakan vlog
CEKLIST
KETERANGAN
ADA TDK
V Pembuktian Lapangan (IPLRS)
v Pembuktian Lapangan (IPLRS)
v Pembuktian Lapangan (IPLRS)
v Pembuktian Lapangan (IPLRS)
v ( PERBAIKAN LANTAI/ IPSRS)
v ( PERBAIKAN LANTAI/ IPSRS)
v Rata-rata pupuk kompos
dihasilkan : _______ Kg/bulan
(IPLRS)
v Rata-rata sampah daur ulang
dihasilkan : _______ Kg/bulan
Pembuktian Lapangan
(IPLRS)
v  Uraikan singkat dikolom ini
 Pembuktian lapangan
(IPLRS)
v Kapasitas olah IPAL :
_________M3/hari
Vol air bersih digunakan : ______
M3/hari (rata-rata)
v Pembuktian Lapangan
v Pembuktian lapangan
v Lokasi koordinat (LS, LU, BB, BT)
v Pembuktian lapangan

6
 VI. EFISIENSI ENERGI
NO NAMA DOKUMEN
1 Ada kebijakan pimpinan RS tentang Hemat Energi
2 Perhitungan IKE (Intensitas Konsumsi Energi)
listrik (standar RS = 288 kWh/m2 per tahun,
ASEAN, 2000)
3 Penggunaan lampu ruangan dengan LED
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia
_______________
4 Penggunaan lampu PJU dengan LED
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia
_______________
5 Penggunaan Capasitor Bank
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia
_______________
6 Penggunaan AC Split Hemat Energi
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia
_______________
7 Penggunaan AC Central Hemat Energi
8 Penggunaan meteran listrik per blok/lantai
bangunan
9 Penggunaan PJU Tenaga Surya (energi matahari)
PJ
KETERANGAN
ADA TDK
Pak Heni & Pak Nomor : _________________
Mursid Tgl disahkan : ___________
IPSRS Hasil perjitungan IKE 3 bulan
terakhir = _____ 288 kWh/m2 per
tahun (Ket : m2 luas lantai
ruangan/bangunan yang
terpasang AC)
IPSRS Jumlah total lampu yang
terpasang : _______ buah
____ % lampu LED yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
IPSRS Jumlah total lampu PJU yang
terpasang : _______ buah
____ % lampu PJU yang
menggunakan lampu LED yang
sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
v %, Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Jumlah total AC yang terpasang :
_______ buah
____ % AC Split Hemat energi
yang sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
v Jumlah total AC yang terpasang :
_______ buah
____ % AC Central Hemat energi
yang sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
IPSRS Jumlah blok bangunan : _______
Blok
____ % blok bangunan yang
sudah terpasang sub-meteran
listrik dari total jumlah (pembuktian
lapangan)
IPSRS, UMUM, Jumlah total lampu PJU yang
& PPTK terpasang : _______ buah
____ % lampu LED yang
menggunakan sumber tenaga
surya ( nergy matahari) yang
sudah terpasang dari total jumlah
7
 PJ
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
(pembuktian lapangan)
10 Pemanfaatan Energi Terbarukan lainnya (IPSRS) ADA Sebutkan :
……………………………………….
Pembuktian lapangan
11 Dokumen program penghematan energi yang V Pembuktian lapangan
terukur dan dievaluasi (IPSRS
UMUM)
12 Memiliki media promosi : V ( HUMAS, Dibuktikan dalam vlog
IPLRS, PKRS)
- Poster Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
- Spanduk Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
- Stiker Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
- Standing Banner Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
- Pelatihan/sosialisasi di Kelas Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
- TV Media Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket :
_________________________
- Lain-lain Pembuktian lapangan
13 Melakukan upaya penghematan energi : (IPSRS &
UMUM)
- Pemasangan instalasi lampu sensor Pembuktian lapangan
- Catatan pemantauan penggunaan energi Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek efisiensi energi menggunakan vlog

VII. EFISIENSI AIR

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
A SOP / PANDUAN
1 Kebijakan pimpinan RS tentang hemat air V Nomor : _________________
(UMUM) Tgl disahkan : ___________
2 Memiliki SPO atau panduanefisiensi air V Pembuktian lapangan
UMUM,
IPLRS,
HUMA
S,
PKRS)

8
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
B FASILITAS KAMPANYE HEMAT AIR IPLRS, Dibuktikan dalam vlog
HUMA
S,
PKRS)
1 Poster Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
2 Spanduk Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
3 Stiker Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
4 Standing Banner Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
5 Pelatihan/sosialisasi di Kelas Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
6 TV Media Pembuktian lapangan
7 Lain-lain Pembuktian lapangan
B BUKTI UPAYA HEMAT PENGGUNAAN AIR
1 Fasilitas daur ulang air limbah v Volume air limbah terolah IPAL :
Ada / Tidak. Ket : _________________________ _______ buah
____ % volume air limbah didaur
ulang dari total volume
(pembuktian lapangan)
2 Penggunaan toilet dual flushing V Jumlah total toilet yang terpasang
Ada / Tidak. Ket : _________________________ (IPSRS : _______ buah
&UMUM)
____ % toilet dual system yang
sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
4 Pemasangan kran tekan V Jumlah kran air terpasang :
(IPSRS, _______ buah
UMUM,
____ % kran tekan yang sudah
PAK
AGUS) diterpasang dari total jumlah
atau (pembuktian lapangan)
Ada / Tidak. Ket : _________________________
Pemasangan kran sensor v Jumlah kran air terpasang :
_______ buah
____ % kran sensor yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
5 Pemasangan urinoir (peturasan) dengan sensor v Jumlah urinoir terpasang :
Ada / Tidak. Ket : _________________________ _______ buah
____ % urinoir yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
6 Pemasangan sensor/pelampungair outomatis di v Jumlah tangki air : _______ buah
tangka air (rooftank/groundtank) untuk ____ % tangka air yang sudah
menhentikan suplai ketika tangka penuh terpasang sensor/pelampung
outomatis dari total jumlah
(pembuktian lapangan)

9
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

7 Pemasangan meteran air per blok/lantai v Jumlah blok bangunan : _______

bangunan Blok
Ada / Tidak. Ket : Data tersedia ____ % blok bangunan yang
_______________ sudah terpasang sub-meteran air
dari total jumlah (pembuktian
lapangan)
8 Lainnya %, Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek efisiensi air menggunakan vlog

VIII. KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN VEKTOR PENYAKIT

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki SPO atau panduan pembersihan lingkungan v Pembuktian lapangan

di RS yang terintegrasi dan sesuai standar
2 Sertifikat kompetensi/pelatihan bagi petugas cleaning V Jumlah total tenaga CS:
(UMUM)
service (CS) dari lembaga sertifikasi personil yang _______ orang
diakreditasi oleh BNSP ____ % tenaga CS yang
sudah bersertifikat
kompetensi dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
3 Memiliki SPO pemeliharaan kebersihan dan v Pembuktian lapangan
mengelola bahan kimia pembersih sesuai standar
4 Memiliki program pengendalian vektor V Dibuktikan dalam vlog,
(IPM /Integrated Pest management) (IPLRS) Pembuktian lapangan
5 Sertifikat kompetensi bagi operator IPM V Dibuktikan dalam vlog,
(IPLRS) Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kebersihan lingkungan dan vektor penyakit menggunakan vlog

IX. PENGELOLAAN MAKANAN

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki sertifikat ISO atau Laik Sehat V No sertifikat : ____________

(GIZI) Tgl Sertifikat : ____________
2 Memiliki SPO atau panduan tentang pengelolaan V Pembuktian lapangan
makanan (GIZI)
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan penjamah V Pembuktian lapangan (surat
makanan secara berkala minimal 6 bulan sekali (GIZI) keterangan sehat)

4 Pelatihan bagi petugas penjamah makanan V Pembuktian lapangan

(GIZI) (laporan pelatihan)
5 Meminimalkan penggunaan kemasan habis pakai dan V Observasi lapangan
tidak menggunakan peralatan dan bahan penyajian (GIZI)
yang mengandung bahantoksik dan bahan berbahaya
seperti plastik, styrofoam
Keterangan : Pembuktian fisik aspek pengelolaan makanan menggunakan vlog

X. KUALITAS UDARA

10
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Melakukan pengukuran emisi cerobong : insinerator, V Frekuensi : ____ kali per thn
genset, boiler (IPLRS)
2 Melakukan pengukuran emisi kendaraan operasional V Frekuensi : ____ kali per thn
(RUMAH
RS
TANGGA)
3 Melakukan pemeriksaan udara ambien V Frekuensi : ____ kali per thn
(IPLRS)
4 Melakukan pemeriksaan kualitas udara ruangan OK, V Frekuensi : ____ kali per thn
ICU, Perawatan, IGD, Ruang Isolasi (IPLRS)
FASILITAS KAMPANYE LARANGAN MEROKOK (PAK AGUS) Dibuktikan dalam vlog
(KTR) SUDAH ADA
Poster Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
Spanduk Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
Stiker Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
Standing Banner Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
Papan Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
TV Media Pembuktian lapangan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
Lain-lain Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kualitas udara menggunakan vlog

XI. INOVASI LAIN TERKAIT GREEN HOSPITAL

1. ( Toga, Penanaman 2000 pohon, taman hidroponik)

2. ..................................................................................

XII. PENGHARGAAN KESEHATAN LINGKUNGAN LAINNYA

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

11
Lampiran 1

Perhitungan Pemakaian Air PDAM

Data Pemakaian Air 3 bulan terakhir

Juli Agustus September
Tgl Meteran Selisih Tgl Meteran Selisih Tgl Meteran Selisih
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
11 11 11
12 12 12
13 13 13
14 14 14
15 15 15
16 16 16
17 17 17
18 18 18
19 19 19
20 20 20
21 21 21
22 22 22
23 23 23
24 24 24
25 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
29 29 29
30 30 30
31 31
Jumlah Jumlah Jumlah
Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Min. Min. Min.
Max. Max. Max.
Rata-rata pemakaian air 3 bulan terakhir mengalami penurunan/peningkatan (*)

12
 Rata-rata pemakaian air 3 bulan ………….

Chart Title
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Data Pemakaian Air tiap bulan selama 1 tahun

Bulan Meteran Selisih

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Jumlah
Rata-rata
Min.
Max.

13
 Chart Title
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Lampiran 2

Perhitungan Pemakaian Listrik

Konsumsi Listrik 

Tabel Konsumsi Energi Listrik di RS …………

Bulan kWh
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

14
 Konsumsi Energi Listrik (kWh)
600000

500000

400000

300000
kWh
200000

100000

0
et

ril

Ag li

pt s
Fe ri
ri

ei

ni

No ber
Ok r

De ber

r
be

be
Se stu
Ju
a
ua

Ju
ar
Ap
nu

em

m
to
M

u
br

ve

se
Ja

Gambar Grafik Konsumsi energi listrik per bulan di RS X

15