PT.

Sinar Niaga Sejahtera (Region Sumbagsel 2)

NIK : 10001489
Nama : Tri handoko
No. Kendaraan :
Bulan / Periode : Januari 2024
FORMULIR KLAIM BIAYA BBM, MAINTENANCE & KOST

No. Uraian Jumlah Keterangan

Biaya Transport
1 BBM Jumlah Nota / Kuitansi :
I
2 Parkir Jumlah Nota / Kuitansi :
3 Tol Jumlah Nota / Kuitansi :
TOTAL Rp -

Biaya Maintenance
1 Spare Part Jumlah Nota / Kuitansi :
2 Olie Jumlah Nota / Kuitansi :
II 3 Ban Jumlah Nota / Kuitansi :
4 Cuci Mobil Jumlah Nota / Kuitansi :
5 Perawatan lainnya termasuk ongkos bengkel Jumlah Nota / Kuitansi :
6 Sewa Motor Jumlah Nota / Kuitansi :
TOTAL Rp -

Biaya Kost
III
1 Biaya Kost Rp 700,000 Jumlah Nota / Kuitansi :1

Biaya Kost
III
1 Biaya Pulsa Jumlah Nota / Kuitansi :

GRAND TOTAL Rp 700,000

Liwa,25 Januari 2024

Diajukan Oleh,

Tri handoko
SAC PS

Note :
- Semua nota mohon dilengkapi tanggal (termasuk nota parkir)
- Nota / Kuitansi Kost mohon dilengkapi dengan Nama Lengkap & Nomor Telp pemilik kost disertai dengan Cap (Optional)

- Nota / Kuitansi / Struk Pembayaran yang dilampirkan mohon untuk di lem pada lembar kertas secara urut sesuai dengan
kelompok (By. Transport, By. Maintanance, By. Kost & By. Pulsa) dan urut sesuai tanggal