Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Senin, 05 Februari 2024

NIK/NIT : 3217066609990007 NKK : 3217061510120026
Nama Lengkap : SYIFA AZHARI NURHABIBAH
Alamat KTP/Luar
: KP.BABAKAN IYAM
Negeri* )
Desa/Kelurahan : CIMAREME Kab/Kota/PPLN * ) : BANDUNG BARAT
Provinsi/Negara
Kecamatan : NGAMPRAH : JAWA BARAT
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 017 4. Kab/Kota/PPLN * ) : BANDUNG BARAT

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : CIMAREME 5. : JAWA BARAT
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : NGAMPRAH

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 008 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : CIKELET 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : CIKELET 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : GARUT
5. Provinsi : JAWA BARAT

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Menjalankan tugas di tempat lain

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☒
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPS CIKELET

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih