Kode Peserta: /KPA/2023*)

*) Diisi oleh Panitia

BLANKO ADMINISTRASI
LOMBA WANA LESTARI KATAGORI KELOMPOK PECINTA ALAM
(KPA)
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023

I. DATA POKOK
1. Nama KPA : .............................................................
2. Nama Ketua Kelompok : ...........................................(dibuktikan copy KTP)
2. Alamat Sekretariat
a. Desa / Kelurahan : ...............................................................
b. Kecamatan : ...............................................................
c. Kabupaten/Kota : ...............................................................
d. Propinsi : ...............................................................
e. Nomor Telp./HP : ...............................................................
4. Instansi Pembina Teknis : .............................................................................

II. DATA ADMINISTRASI DAN KEGIATAN/AKTIVITAS

A. ADMINISTRASI

1. Kelembagaan
a. Tahun pendirian : ................(lampirkan bukti)
b. Jumlah anggota aktif : ..........org terdiri laki-laki .....org dan perempuan ....org (lampirkan
daftar anggota)
c. Susunan Pengurus : .............. (lampirkan susunan pengurus)
d. Dokumen Anggaran Dasar dan Perencanaan
Tahun
No Nama Dokumen Keterangan
Penyusunan
Anggaran Dasar Lampirkan bukti
1
Anggaran Rumah Tangga Lampirkan bukti
2
Rencana Kerja Jangka Panjang yang Lampirkan bukti (cover dan
3
masih berlaku halaman pengesahan)
Rencana Kerja Jangka Menengah yang Lampirkan bukti (cover dan
4
masih berlaku halaman pengesahan)
5 Rencana Kerja Lampirkan bukti (cover,
Tahunan tiga tahun terakhir (2020 s.d halaman pengesahan dan
2022) bagian halaman yang
menginformasikan rencana
kegiatan)
e. Administrasi Sekretariat
N Ada/Tidak
Nama Dokumen Keterangan
o
1 Buku Nama Anggota Lampirkan bukti
2 Buku Nomor Induk Lampirkan bukti
3 Buku Agenda Surat Lampirkan bukti
4 Buku Ekspedisi Lampirkan bukti
5 Arsip Surat Lampirkan bukti
 6 Laporan Kegiatan Lapangan Lampirkan bukti
f. Sumber Dana Kelompok dalam 3 (tiga) tahun terakhir (2020 s.d 2022)
No Tahun Anggaran Sumber Pendanaan Keterangan
Lampirkan bukti

B. AKTIVITAS KELOMPOK
1. Pemberian Informasi Dan Penyuluhan Dalam 3 Tahun Terakhir (2020 s.d 2022)
a. Pemberian Informasi Dan Penyuluhan Dalam 3 Tahun Terakhir (2020 s.d 2022)
Tempat Materi
Penyelengg Jumlah Sasaran
Nama dan Yang Sumber
No ara peserta Penyuluh Keterangan
Kegiatan Tanggal disamp Dana
Kegiatan*) (orang) an***)
Pertemuan aikan**)

1 Lampirkan
2 laporan
kegiatan,
materi, daftar
hadir dan
foto
dokumentasi,
3 dst
*) Tulis salah satu: sendiri/bersama kelompok lain/bersama sponsorsip. Jika bersama kelompok lain/sponsor
sebutkan nama kelompok lain dan pemberi sponsor tersebut
**) Tulis judul materi yang disampaikan (perlindungan, pengawetan, pemanfaatan)
***) Sebutkan kelompok sasaran penyuluhan antara lain masyarakat di sekitar kawasan, pemuda, anak sekolah
dll

b. Kegiatan Lomba Foto/Lukis/Lomba Lainnya yang diadakan dalam 3 tahun terakhir (2020 s.d 2022)

Tempat dan Penyeleng Jumlah

Nama Tema Asal Sumber
No Tanggal gara peserta Keterangan
Lomba Lomba Peserta**) Dana
Pelaksanaan Kegiatan*) (orang)
1 Lampirkan
2 laporan
kegiatan,
daftar
hadir dan
foto
dokument
asi,
3 dst

*) Tulis salah satu: sendiri/bersama kelompok lain/bersama sponsorsip. Jika bersama kelompok lain/sponsor
sebutkan nama kelompok lain dan pemberi sponsor tersebut
**) Sebutkan asal peserta (dari luar provinsi/dalam provinsi/dalam kab/kota atau kombinasi)

c. Kegiatan Promosi Konservasi (Pameran, Kampanye, dll) yang diadakan/diikuti dalam 3 tahun terakhir
 (2020 s.d 2022)

Nama Tempat dan Lama Level/Tingkat

No Pameran/Kampanye/ Tanggal Kegiatan (Nasional/Provinsi/ Keterangan
Promosi Pelaksanaan (hari) Kab)
1 Lampirkan bukti (laporan/
2 foto
dokumentasi/sertifikat
keikutsertaan dll)
3 dst

2. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)

a. Penyelenggaraan Diklat
Tempat Lama Diklat
dan (hari) Jumlah
Penyelengga Sumbe
No Nama/Tema Diklat Tanggal peserta Keterangan
ra Diklat*) r Dana
Pelaksan (orang)
aan

1 Lampirkan
2 bukti
(laporan/photo
dokumentasi)
3 dst
*) Tulis salah satu: sendiri atau bekerjasama dengan mitra/organisasi lain.. Jika bekerjasama dengan
mitra/organisasi lain sebutkan namanya bukti

b. Mengikuti/Sebagai Peserta Diklat yang Diselenggarakan Instansi/Organisasi Lain

Tempat Lama Diklat Jumlah

dan (hari) Peserta
Penyelengga
No Nama/Tema Diklat Tanggal yang Keterangan
ra Diklat
Pelaksan Dikirim
aan (orang)

1 Lampirkan
2 bukti
sertifikat/kete
rangan
3 dst

3. Partisipasi Bidang Konservasi

a. Kegiatan Perlindungan KSDHE (patroli, penanggulangan kabakaran hutan, pengamanan sumber mata
air, perlindungan satwa liar dll) dalam 3 tahun terakhir (2020 – 2022)

Waktu Penyeleng Jumlah

Nama Lokasi Sumber
No Pelaksan gara Peserta Keterangan
Kegiatan Kegiatan*) Dana
aan Kegiatan**) (orang)
1 Lampirkan
bukti dan foto
dokumentasi
2
3 Dst

*) Sebutkan nama lokasi kegiatan dan letaknya berada di dalam/di sekitar/di luar kawasan konservasi
**)Tulis salah satu: diselenggarakan sendiri/ bekerjasama dengan mitra/organisasi lain atau diselenggarakan
oleh pihak lain/organisasi lain. Jika diselenggarakan bekerjasama dengan mitra/organisasi lain atau
diselenggarakan oleh pihak lain/organisasi lain sebutkan nama organisasi/pihak lain tersebut.

b. Pemanfaatan (Seperti Pendakian, Lintas Alam, Susur Goa, Arung Jeram, Wisata Alam dll)
 Waktu Penyeleng
Nama Lokasi Sumber
No Pelaksan gara Keterangan
Kegiatan Kegiatan*) Dana
aan Kegiatan**)
1 Lampirkan
bukti dan foto
dokumentasi
2
3 Dst

*) Sebutkan nama lokasi kegiatan dan letaknya berada di dalam/di sekitar/di luar kawasan konservasi
**)Tulis salah satu: diselenggarakan sendiri/ bekerjasama dengan mitra/organisasi lain atau diselenggarakan
oleh pihak lain/organisasi lain. Jika diselenggarakan bekerjasama dengan mitra/organisasi lain atau
diselenggarakan oleh pihak lain/organisasi lain sebutkan nama organisasi/pihak lain tersebut.

4. Prestasi Yang Pernah Dicapai Kelompok

a. Penghargaan di Bidang Kehutanan dan Lingkungan 3 tahun terakhir (2020-2022)

Tingkat (Nasional,
Nama
No Tahun Provinsi, Keterangan
Penghargaan
Kabupaten/Kota)
1 Lampirkan Bukti
2
3 Dst

b. Penghargaan Lainnya selama 3 tahun terakhir (2020-2022)

Tingkat (Nasional,
Nama
No Tahun Provinsi, Keterangan
Penghargaan
Kabupaten/Kota)
1 Lampirkan Bukti
2
3 Dst

5. Kelompok Binaan

a. Kelompok Binaan

Alamat Prestasi Keaktifan

Nama
No Sekretariat Kelompok Kelompok Keterangan
Kelompok
Kelompok Binaan*) Binaan**)
1 Lampirkan Bukti
pendukung
2
3 Dst
*) Sebutkan Prestasi dan Tingkatannya (kabupaten/provinsi/nasional) Kelompok Binaan
**) Sebutkan Aktif/Kurang Aktif/Tidak Aktif

a. Pertemuan dengan Kelompok Binaan dalam 3 tahun terakhir (2020-2022)

 Nama Kelompok Tempat dan
No Binaan waktu/tanggal Keterangan
Pertemuan
1 Lampirkan Bukti
2
3 Dst

Demikian data dan informasi ini disusun dengan sebenar-benarnya.

_________________, Maret 2023

KELOMPOK PECINTA ALAM.....................................,

Ketua,

_______________________________________