RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KARTINI

Jalan Letkol GA Manulang No. 46 Padalarang - Bandung Barat

Telp . (022) 6804440 / Hp. 085318006252 / Fax. (022) 6804440

FORMULIR IZIN KELUAR KANTOR PADA SAAT JAM KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________

Jabatan : ______________________________________________________________

Unit kerja : ______________________________________________________________

Memohon izin keluar kantor pada jam kerja dikarenakan ada keperluan yaitu …………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Pada jam kerja yaitu pukul …………….. sampai dengan pukul …………….. Pada hari …….....

tanggal ………………….......

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

Diminta Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

Pemohon Kepala Unit Kerja HRD RSIA Kartini