Jln. Raya KH.Khoer Affandi No.4a Kec.

Cibeureum Kota Tasikmalaya

Telp. 081265593600, Kode Pos 46196
Email : panwascamcibeureumtasik@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : /LHP/PM.00.02/K.JB-27.06/02/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Tahapan pemungutan dan penghitungan suara
b. Nama Pelaksana Tugas : Maulana Ibrahim
Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas TPS nomor 000
Kelurahan Awipari

d. Nomor Surat Perintah :

Tugas
e. Alamat : Jl. Khoer Affandi No. 4A Awipari Cibeureum
Tasikmalaya

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan proses pemungutan dan
penghitungan surat suara pada pemilihan umum
sesuai dengan PKPU nomor 25 Tahun 2024
dari mulai persiapan pemungutan suara;
pelaksanaan pemungutan suara; persiapan
penghitungan suara; pelaksanaan penghitungan
suara sampau dengan pergerakan tabulasi surat
suara (arus balik) logistik

c. Sasaran : Partai politik peserta pemilu; perseorangan peserta

pemilu dan tim kampanye peserta pemilu
d. Waktu dan Tempat : Hari/tanggal : r a b u s / d k a m i s
Waktu :
Tempat :
Jln. Raya KH.Khoer Affandi No.4a Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya
Telp. 081265593600, Kode Pos 46196
Email : panwascamcibeureumtasik@gmail.com

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa pengawas kelurahan/desa satu hari sebelum pemungutan dan

penghitungan suara tepatnya pada hari selasa tanggal 13 Februari telah
melaskanakan proses pengawasan pendistribusian logistic perlengkapan
pemungutan dan penghitungan suara di wilayah kelurahan dengan sebaran
sebanyak 000 TPS. Dari jam 00.00 sampai dengan jam 00.00

2. Bahwa dari hasil pengawasan terhadap pendistribusian logistic di dapatkan data

sebagai berikut;

Nomor tps Lengk Tidak lengkap sebutkan apa yang tidak

ap lengkapnya

Isi semua tps yg

lengkap

Isi semua tps yg tidak

lengkap

3. Bahwa pengawas kelurahan/desa telah melaksakan pengawasan sekaligus

monitoring terhadap sebaran TPS di wilayah kelurahan dengan jumlah TPS
sebanyak 000 TPS.

4. Bahwa pengawasan dan monitoring terhadap sejumlah TPS diatas, bertujuan

untuk memastikan proses pengawasan persiapan dan pelaksanaan pemungutan
dan penghitungan suara berbasis TPS yang di awasi langsung oleh pengawas
TPS Sesuai dengan regulasi PKPU nomor 25 Tahun 2024, yang sudah tertuang
dalam akun Siwaslu dengan rincian pengawasan sebagai berikut:

PENGAWASAN PERSIAPAN PEMUNGUTAN SUARA

Nomor Nomor TPS yang tidak sesuai
Kegiatan yang diawasi
TPS yang regulasi/alker siwaslu
sesuai
regulasi/alk
er siwaslu

PEMILIH BELUM MENERIMA FORM. C

PEMBERITAHUAN

TPS BELUM DISIAPKAN PADA TANGGAL

13 FEBRUARI PUKUL 21.00

LOKASI TPS SULIT DIJANGKAU DAN

ATAU SULIT DIAKSES DISABILITAS

LOKASI TPS SULIT DIJANGKAU DAN

ATAU SULIT DIAKSES DISABILITAS

KPPS BELUM MENDAPAT KELENGKAPAN

PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN
SUARA PADA 13 FEBRUARI 2024

TERDAPAT KEKURANGAN
PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN
Jln. Raya KH.Khoer Affandi No.4a Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya
Telp. 081265593600, Kode Pos 46196
Email : panwascamcibeureumtasik@gmail.com

PENGHITUNGAN SUARA PADA 13

FEBRUARI 2024

KOTAK SUARA YANG DITERIMA KPPS

TIDAK TERSEGEL

PENGAWASAN PEMUNGUTAN SUARA

Nomor Nomor TPS yang tidak sesuai

Kegiatan yang diawasi
TPS yang regulasi/alker siwaslu
sesuai
regulasi/alk
er siwaslu

LOGISTIK PEMUNGUTAN SUARA TIDAK

LENGKAP

SURAT SUARA TERTUKAR

PEMBUKAAN PEMUNGUTAN SUARA

DIMULAI LEBIH DARI PUKUL 07.00

SAKSI MENGGUNAKAN ATRIBUT YANG

MEMUAT UNSUR ATAU NOMOR URUT
PASLON/PARPOL/DPD

PAPAN PENGUMUMAN DPT TIDAK

TERPASANG DI SEKITAR TPS DAN TIDAK
MEMUAT PEMILIH YANG SUDAH TIDAK
MEMENUHI SYARAT

KPPS TIDAK MENJELASKAN TENTANG

TATA CARA PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN DAN PERHITUNGAN
SUARA

ALAT BANTU TUNA NETRA TIDAK

TERSEDIA DI TPS

ADA PENDAMPING PEMILIH DISABILITAS

YANG TIDAK MENANDATANGANI SURAT
PERNYATAAN PENDAMPING (FORM. C
PENDAMPING)

TERJADI MOBILISASI DAN ATAU

MENGARAHKAN PEMILIH (OLEH TIM
ATAU PESERTA PEMILU ATAU
PENYELENGGARA)

TERJADI INTIMIDASI KEPADA PEMILIH

DAN ATAU PENYELENGGARA DI TPS

TERDAPAT PEMILIH KHUSUS YANG

MENGGUNAKAN HAK PILIHNYA TIDAK
SESUAI DENGAN DOMISILI DALAM KTP-
EL

PEMILIH MENGGUNAKAN HAK PILIHNYA

LEBIH DARI 1 KALI

TERDAPAT SAKSI YANG TIDAK

MENUNJUKAN SURAT MANDAT TERTULIS
Jln. Raya KH.Khoer Affandi No.4a Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya
Telp. 081265593600, Kode Pos 46196
Email : panwascamcibeureumtasik@gmail.com

DARI TIM KAMPANYE ATAU PESERTA

PEMILU

5. Bahwa selama proses pengawasan dan monitoring terhadap pengawas TPS

pengawas kelurahan/desa mendapatkan data-data terkait kejadian khusus
sebagai berikut:

Kejadian khusus Nomor Rincian kejadian khusus

TPS
(sebutkan
semua TPS)

Surat suara kurang/tidak

lengkap

Logistic tidak lengkap/model

c hasil plano

TPS di buka lebih dari jam 7

TPS di tutup lebih dari jam

12 di tanggal 15 februari

Home visit/ jemput bola Sebutkan

pemilih semua
sakit/disabilitas/tidak dapat TPS
berangkat ke TPS

Keberatan dari saksi

Kejadian lainnya (sebutkan

di rincian)

Uraian lainnya, sesuai kejadian di TPS:

*Isi sendiri

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

d. Pelaku :

e. Alamat :

2. Saksi – Saksi

a. Nama :
Jln. Raya KH.Khoer Affandi No.4a Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya
Telp. 081265593600, Kode Pos 46196
Email : panwascamcibeureumtasik@gmail.com

Alamat :

b. Nama :

Alamat :

c. Nama :
Alamat :

3. Alat Bukti :

a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………………
Jln. Raya KH.Khoer Affandi No.4a Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya
Telp. 081265593600, Kode Pos 46196
Email : panwascamcibeureumtasik@gmail.com

4. Barang Bukti:
a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

……………………………………………………………………………………………………..

6. Fakta dan keterangan

……………………………………………………………………………………………………..

7. Analisa
……………………………………………………………………………………………………..

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….

b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………….

c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………….

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : ………………………………………………………….

b. Identitas Objek Sengketa : ………………………………………………………….

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ………………………………………………………….

d. Kerugian langsung : ………………………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

......................................................................................................................................

Tasikmalaya, __ Februari 2024

Pengawas TPS

Maulana ibrahim
Jln. Raya KH.Khoer Affandi No.4a Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya
Telp. 081265593600, Kode Pos 46196
Email : panwascamcibeureumtasik@gmail.com

Lampiran : dokumentasi LHP pemilu

Nomor :
--/LHP/PM.00.02/KJB.27.06/02/2024
Tanggal : 13 Februari 2024

Lampiran dokumentasi :