GERAKAN PRAMUKA

PIMPINAN SAKA ADHYASTA PEMILU

KWARTIR CABANG BATANG
Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Batang
Jl. Tentara Pelajar No 9 Kadilangu, Batang Jawa Tengah.
Telepon (0285) 3970056

SURAT IZIN ORANG TUA

CALON ANGGOTA SAKA ADHYASTA PEMILU KWARCAB BATANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Gugus Depan :
Tingkatan Pramuka : Penegak / Pandaega
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

Dengan ini mendaftakan diri sebagai "Anggota Saka Adhyasta Pemilu Kwarcab Batang".
Bersama ini dilampirkan dokumen surat pernyataan untuk memenuhi ketentuan persyaratan
pendaftaran anggota Saka Adhyasta Pemilu Kwarcab Batang.

Batang,

Orang tua/wali peserta Nama Peserta

(tanda tangan asli) (tanda tangan)