FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

HASIL PENGAMBILAN SAMPEL SWAB PENELUSURAN KONTAK DAN SKRINING

PUSKESMAS UPT PUSKESMAS PLAYEN I

KOTA/KABUPATEN : Gunungkidul
PROVINSI : D.I. Yogyakarta
PERIODE WAKTU : MARET 2021

Tgl Pengambilan Keterangan (kontak erat

No Nama Umur Alamat
sampel dari...)
1 Sunardi 50 bogor 2 1 maret 2021 ratini
2 wahyudi 58 sumberjo 8 maret 2021 riski dela

Kepala UPT Puskmas Playen I

dr. Jolanda Barahama

NIP.196507012002122002
 FORMULIR PENCATATAN DAN PLAPORAN
HASIL PENGAMBILAN SAMPEL SWAB PENELUSURAN KONTAK DAN SKRINING

PUSKESMAS UPT PUSKESMAS PLAYEN I

KOTA/KABUPATEN : Gunungkidul
PROVINSI : D.I. Yogyakarta
PERIODE WAKTU APRIL

Tgl Pengambilan Keterangan (kontak

No Nama Umur Alamat
sampel erat dari...)
1 ARIEF RAHMAN 17 SUMBERJO 21-Apr-20 SUSPEK

Kepala UPT Puskmas Playen I

dr. Jolanda Barahama

NIP.196507012002122002
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
HASIL PENGAMBILAN SAMPEL SWAB PENELUSURAN KONTAK DAN SKRINING

PUSKESMAS UPT PUSKESMAS PLAYEN I

KOTA/KABUPATEN : Gunungkidul
PROVINSI : D.I. Yogyakarta
PERIODE WAKTU FEBRUARI

Tgl Pengambilan Keterangan (kontak erat

No Nama Umur Alamat
sampel dari...)
1 Asih Widhi Astuti I 44 Glidag 16 Februari 2021 Abdul Haris

Kepala UPT Puskmas Playen I

dr. Jolanda Barahama

NIP.196507012002122002