PANDUAN PENGISIAN FORM KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN

PEMERINTAH KOTA LANGSA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No.1 Kota Langsa – Provinsi Pemerintah Aceh
Telp. ( 0641) 21457 –22800 (IGD)– 21009 (Farmasi) Fax. ( 0641) 22051
E-mail : rsudlangsa.aceh@gmail.com, rsud@langsakota.go.id
www.rsud.langsakota.go.id
KOTA LANGSA

DAFTAR ARSIP PEGAWAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

Nama : di isi nama pegawai

Status Pegawai : di isi status Pegawai (PNS/Honor/THL/Kontrak/Part
Time) NIP/ID.Peg : di isi NIP/ID.Peg
Pangkat/Gol.Ruang : di isi Pangkat/Gol.Ruang
Profesi : di isi Profesi
Usia : di isi Umur
Jenis Kelamin : di isi Jenis Kelamin (P/L)
Mulai Bekerja (Tahun) : di isi dengan tanggal, bulan dan tahun mulai bekerja di RS sesuai
SK Lama Bekerja di RS : di isi lama bekerja di RS (Tahun Bulan)

NO JENIS ARSIP ADA TIDAK KETERANGAN

1 SK Awal Penugasan di RS ceklist dan Isi Nomor SK
2 SK CPNS s/d SK Terakhir Hanya ceklist
3 SK Gaji Berkala Terakhir Hanya ceklist
4 SK Fungsional Pertama Dan Terakhir Hanya ceklist
5 Penetapan Angka Kredit (PAK) Terakhir Hanya ceklist
6 SK Jabatan Struktural dan SPMT Hanya ceklist
7 SK Pengangkatan Ka.Instalasi/Unit Hanya ceklist
8 Nota Tugas Terakhir ceklist dan Isi Nomor Nota Tugas
9 Uraian Tugas/Jabatan Hanya ceklist
10 Hasil Pemeriksaan Kesehatan
a. MCU ceklist dan Isi Tanggal Pemeriksaan
b. Vaksinasi ceklist dan Isi Tanggal Pemeriksaan
11 Ijazah dan Transkip
a. SD ceklist dan Isi Tahun Lulus
b. SMP/Sederajat ceklist dan Isi Tahun Lulus
c. SMA/Sederajat ceklist dan Isi Tahun Lulus
d. D III ceklist dan Isi Tahun Lulus
e. D IV ceklist dan Isi Tahun Lulus
f. S1 ceklist dan Isi Tahun Lulus
g. S2 ceklist dan Isi Tahun Lulus
h. Spesialis ceklist dan Isi Tahun Lulus
12 Surat Lamaran Hanya ceklist
13 Curriculum Vitae (CV) Hanya ceklist
14 Ijazah Terakhir di isi Nomor Induk Mahasiswa pada Ijazah
terakhir
15 Verifikasi Ijazah di isi dengan tanggal, bulan dan tahun
Verifikasi Ijazah
16 Perawat Klinik /PK (Khusus Perawat)
a. I ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
b. II ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
 c. III ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
d. IV ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
e. V ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
17 Surat Tanda Registrasi (STR) ceklist dan Isi Tanggal Berlakunya
18 Surat Izin Praktek (SIP) ceklist dan Isi Tanggal Berlakunya
19 Surat Penugasan Klinis / Kredensial ceklist dan di isi dengan tanggal, bulan dan
Terakhir tahun sesuai SPK/RKK
20 Penilaian Kinerja
a. Bulanan Hanya ceklist
b. Tahunan Hanya ceklist
c. SKP Hanya ceklist
21 Pelatihan
a. Orientasi Umum ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
b. Orientasi Khusus ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
c. BHD ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
d. BTCLS/ACLS/BHL ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
e. Manajemen Nyeri ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
f. komunikasi efektif ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
g. Keselamatan Pasien ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
h. Mutu Dan Manajemen Resiko ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
i. HPK ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
j. Code Blue/EWS/Transfer Pasien/Triase ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
Sistem
k. IPCN/IPCD ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
l. CSSD ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
m. PPI Dasar ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
n. MED Error ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
o. Teknik Aseptik Dispensing Obat ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
p. APAR ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
q. SPILLKIT ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
r. K3RS ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
s. Komite Keperawatan/Komite Nakes ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
Lainya/Komite Medik
t. Pelatihan Lainnya ceklist dan Isi Tanggal Sertifikat Pelatihan
22 KARPEG ceklist dan Isi nomor KARPEG
23 NPWP ceklist dan Isi nomor NPWP
24 KARIS/KARSU ceklist dan Isi Nomor KARIS/KARSU
25 KTP ceklist dan Isi nomor KTP
26 Kartu Keluarga ceklist dan Isi Nomor Kartu Keluarga
27 Surat Nikah Hanya ceklist
28 Akta Kelahiran Pegawai dan Anggota ceklist dan Isi Nomor akta kelahiran
Keluarga Pegawai
29 BPJS Kesehatan ceklist dan Isi nomor BPJS Kesehatan