FORMAT Pengkajian Gerontik UMT
FORMAT Pengkajian Gerontik UMT
Header : Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia......... dengan (nama penyakit) <Enter> di Ruang................
<Enter>Tanggal …….., …….20.......
Nama Mahasiswa:
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :
Paraf :
A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. IDENTITAS
1)Klien
Nama Klien :
No. Rekam Medis :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk ke RS/panti werdha*:
Diagnosa Medis :
2)Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Eliminasi
1)BAK
Frekuensi dan waktu
Kebiasaan BAK pada malam hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK
2) BAB
Frekuensi dan waktu
Konsistensi
Keluhan yang behubungan dengan BAB
Pengalaman memakai laksatif/ pencahar
c. Personal Hygiene
1)Mandi
Frekuensi dan waktu mandi
Pemakaian sabun (ya/tidak)
2)Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi
Menggunakan pasta gigi
3)Cuci rambut
Frekuensi
Penggunaan shampoo(ya/tidak)
4)Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1)Keluhan utama : ..........................
2)Gejala yang dirasakan : ..........................
3)Faktor pencetus : ..........................
4)Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
5)Waktu mulai timbulnya keluhan : ..........................
6)Upaya mengatasi
Pergi ke RS/ klinik pengobatan/ Dokter praktik
Pergi ke bidan/ perawat
Mengonsumsi obat obatan sendiri
Mengonsumsi obat obatan tradisional
Lain lain...
c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
1)Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
2)Integument
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
3)Kepala
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P)
4)Mata
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P)
5)Telinga
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P)
6)Hidung dan sinus
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P)
7)Mulut dan tenggorokan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P)
8)Leher
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,A)
9)Payudara
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P)
10) Pernapasan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
11) Kardiovaskuler
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
12) Gastrointestinal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,A,P,P)
13) Perkemihan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
14) Muskuloskletal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
15) System saraf pusat
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
16) Reproduksi
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
Interpretasi Hasil
Skor :
≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat
b. Deskripsi Hari Khusus : deskripsikan hari hari khusus yang dirasakan oleh lansia memiliki arti yang
penting (menyenangkan ataupun tidak)
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
3) Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dll
d. Fungsi kognitif
1)Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah
Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O KOGNITIF MAKS KLIEN (jelaskan jawaban klien)
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar :
(5) Tahun.......
Musim.......
Tanggal.......
Hari.......
Bulan.......
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
(5) Negara indonesia
Provinsi..........
Kota...............
Panti wreda.....
Wisma.......
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
(3) mengatakan masing masing obyek, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
Obyek.................
Obyek.................
Obyek.................
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI 93
(5) 86
79
72
65
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
(3) nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing masing obyek
6 BAHASA 2 Tunjukkan pada klien 2 buah benda dan tanyakan
(9) namanya pada klien (misal jam tangan atau
pensil)
Interpretasi hasil :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
e. Status fungsional
1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu
2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Interpretasi Hasil :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup anda saat YA TIDAK*
ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana YA* TIDAK
kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di masa depan? YA TIDAK*
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan YA* TIDAK
anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal buruk YA* TIDAK
bakal menimpa anda?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan? YA* TIDAK
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah? YA* TIDAK
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* TIDAK
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu hal
baru?
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa YA* TIDAK
depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda YA* TIDAK
?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup saat YA TIDAK*
ini?
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan putus asa? YA* TIDAK
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda? YA* TIDAK
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh tantangan YA TIDAK*
yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali suatu YA* TIDAK
kegiatan tertentu?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa YA* TIDAK
harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik YA* TIDAK
dari anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya karena alasan YA* TIDAK
sepele?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan menangis? YA* TIDAK
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
2 Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Interpretasi:
C. RENCANA KEPERAWATAAN
Nama klien :........................................ Ruang :.....................................
Usia ......................................... Tanggal :.....................................
Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Nama/TTD
No Keperawatan Kriteria Hasil
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :........................................ Ruang :.....................................
Usia ......................................... Tanggal :.....................................
1
2
3
E. EVALUASI
Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi Nama/
No Kep TTD
1. S:
O:
Dst A:
… P:
Klien ... ... L/P MRS pada tgl ... ........... jam … ... dengan diagnosa medis … ........ telah diberikan tindakan
keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ... .........../ kunjungan rutin ke ... ...........mulai
tgl ..............