SURAT KUASA PENGAMBILAN RACE PACK

Dengan ini, saya :

Nama :

Alamat :

No. KTP/NIK :

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :

Alamat :

No. KTP/NIK :

untuk mengambil perlengkapan lomba / race pack atas nama saya tersebut di atas.

Berikut saya lampirkan Konfirmasi Peserta Lomba dan copy kartu identitas KTP milik saya
dan penerima kuasa. Dalam hal pengambilan perlengkapan lomba / race pack ini, kuasa saya
akan menunjukkan identitasnya untuk proses verifikasi data dan saya menyetujui bahwa jika
kuasa saya tidak dapat menunjukkan Surat Kuasa ini maka Panitia berhak untuk menolak
pengambilan perlengkapan lomba / race pack saya.

Demikian saya nyatakan bahwa Surat Kuasa ini adalah benar adanya.

Tempat & Tanggal :

Tanda Tangan :

Nama :

Check List
Konfirmasi Peserta (print)
Copy ID / KTP Peserta
Copy ID / KTP Kuasa
Asli ID / KTP Kuasa (untuk verifikasi)

www.sermochallenge.com