SURAT KUASA

RACE PACK COLLECTION

MINANGKABAU 10K 2023 Paliko Session
Kepada Panitia Minangkabau 10K Paliko Session,

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : _______________________________________

Nomor ID : _______________________________________

(KTP / KIA)

memberikan kuasa kepada:

Nama : _______________________________________

Nomor ID : _______________________________________

(KTP / KTM / SIM / PASPOR / KITAS)

untuk mengambil paket lomba atas nama saya.

Seiring dengan surat ini adalah dokumen yang diperlukan untuk pengambilan paket lomba:

 Fotokopi konfirmasi pendaftaran

 Fotokopi ID (KTP / KIA) pendaftar
 Fotokopi KTM/Kartu Pelajar dari pendaftar (untuk kategori Pelajar)
 Fotokopi identitas penerima kuasa ((KTP / KTM / SIM / PASPOR / KITAS)

Sebelum mengambil paket lomba, perwakilan saya akan membawa tanda identitas dengan
foto untuk proses verifikasi.

Saya mengerti bahwa tidak adanya salah satu item yang disebutkan di atas, panitia acara
memiliki hak untuk menolak pengambilan paket lomba saya dalam keadaan apapun.

Dengan ini saya menyatakan Surat Kuasa ini, bersama dengan dokumen pendukung yang
dikonfirmasi adalah benar.

Salam,

___________________________ _____________

[Tanda tangan Peserta] [Tanggal]