BIODATA CALON PENGURUS

FORUM GENRE SIAK MASA BAKTI 2024-2025

A.
DATA DIRI

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Asal Daerah :

Alamat Domisili :

No. Telpon / WA :

Jenis Kelamin :

Agama :

B.
RIWAYAT PENDIDIKAN

No Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Tahun Aktif

C. PENGALAMAN BERORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan dalam Organisai Tahun Periode

D. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No Nama Prestasi Tahun

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

CALON PENGURUS FORUM GENRE SIAK
MASA BAKTI 2024-2025

LAMPIRAN SELEKSI PENGURUS FORUM GENRE SIAK

|1
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Nomor HP Aktif / WA :
Selaku Orang tua/Wali dari anak saya dengan nama :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Bersama ini memberikan izin untuk mengikuti Seleksi Pengurus Forum GenRe Siak yang diselenggarakan Dinas Pemberdayaan Perempuan Perlindungan
Anak Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Siak.
Demikian Surat Izin ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Siak, __ Januari 2024
(NAMA CALON PENGURUS)

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS
FORUM GENRE SIAK MASA BAKTI 2024-2025
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Kelurahan/Kampung Asal :

Kecamatan Asal :

Nama PIK-R :

Dengan ini menyatakan Bersedia menjadi Pengurus Forum GenRe Siak Masa Bakti 2024-2025 dengan segala ketentuan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran sebagai syarat yang ditetapkan Panitia Seleksi Pengurus Forum GenRe Siak Masa
Bakti 2024-2025.
Siak, __ Januari 2024
(NAMA CALON PENGURUS)

LAMPIRAN SELEKSI PENGURUS FORUM GENRE SIAK

|2