SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk atas nama :

Alamat :

Nomor KTP :

Telepon :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparasi

dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan

sosial yang diterima,

2. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal

yang telah disetujui,

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab

serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Kediri,……………………………………………………….
Penerima Bantuan Sosial

……………………………………………….
Contoh pengisian :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA MAHARANI

Jabatan : PELAJAR

Bertindak untuk atas nama : ANISA MAHARANI

Alamat : DESA…..KEC….

Nomor KTP : 356065785544467788

Telepon : 08976876567

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparasi

dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial :

4. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan

sosial yang diterima,

5. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal

yang telah disetujui,

6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab

serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Kediri, TANGGAL KOSONG

Penerima Bantuan Sosial

TANDA TANGAN SISWA

……………………………………………….
 Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Beasiswa

Nama Siswa : ………………

No. Rek : ………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………
Alamat : ………………
Sekolah : ………………

No Jenis Pengeluaran Jumlah Ket.

1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Rp.
5 Rp.
6 Rp.
Total Rp.

Kediri,…… ,……………. 20
Yang Membuat

Materai
Rp. 6000,-

(……………………………..)

Catatan :
Harap Melampirkan Bukti Nota / Kwitansi .
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat rumah :
Satuan Pendidikan :

Sebagai Penerima Bantuan Sosial Pendidikan Kepada Masyarakat Tidak Mampu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bantuan Sosial dari Bupati Kediri sebesar Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah)
akan kami gunakan sesuai dengan Usulan Rencana Penggunaan dana.
2. Dalam pelaksanaannya, kami akan menggunakan dana bantuan secara optimal agar dapat
memperoleh hak pendidikan.
3. Dalam penggunaan dana kami tidak akan melakukan korupsi kolusi dan nepotisme sehingga
tidak mengakibatkan kerugian keuangan Negara.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Kediri selama tidak terjadi
penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri,
Yang membuat,

…………………………………….
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat rumah :
Satuan Pendidikan :

Sebagai Penerima Bantuan Sosial Pendidikan Kepada Masyarakat Tidak Mampu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bantuan Sosial dari Bupati Kediri sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah) akan kami
gunakan sesuai dengan Usulan Rencana Penggunaan dana.
2. Dalam pelaksanaannya, kami akan menggunakan dana bantuan secara optimal agar dapat
memperoleh hak pendidikan.
3. Dalam penggunaan dana kami tidak akan melakukan korupsi kolusi dan nepotisme sehingga
tidak mengakibatkan kerugian keuangan Negara.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Kediri selama tidak terjadi
penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri,
Yang membuat,

…………………………………….
CONTOH PENGSIAN :

NOMINAL YG DI DAPATKAN TINGKAT SMP Rp. 1.500.000,-

NOMINAL YG DI DAPATKAN TINGKAT SMA Rp. 2.000.000,-

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA MAHARANI

No. KTP : NO NIK SISWA (3506675578990002)
Alamat rumah : DS. SIDOMULYO KEC. WATES
Satuan Pendidikan : SMPN 1 WATES

Sebagai Penerima Bantuan Sosial Pendidikan Kepada Masyarakat Tidak Mampu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

6. Bantuan Sosial dari Bupati Kediri sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) akan kami
gunakan sesuai dengan Usulan Rencana Penggunaan dana.
7. Dalam pelaksanaannya, kami akan menggunakan dana bantuan secara optimal agar dapat
memperoleh hak pendidikan.
8. Dalam penggunaan dana kami tidak akan melakukan korupsi kolusi dan nepotisme sehingga
tidak mengakibatkan kerugian keuangan Negara.
9. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Kediri selama tidak terjadi
penyimpangan.
10. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri, TANGGAL KOSONG

Yang membuat,

TTD SISWA

ANISA MAHARANI
…………………………………….