Anda di halaman 1dari 1

KEJUARAN PENCAK SILAT

IPSI CUP TAHUN 2023


KABUPATEN PANDEGLANG
Jln. Raya Labuan KM. 08 Kadupinang Ds. Mandalasari Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang
Email : ipsipandeglang@gmail.com No Hp. 085216215744 Kode Pos 42253

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amenda Bustami

Alamat : Kapinango

Jabatan : Ketua Pelaksana

Menyatakan bahwa :

a. Panitia sudah menyiapkan tim medis selama kegiatan berlangsung.


b. Jika terjadi insiden panitia hanya melakukan tindakan pertolongan
pertama pada kecelakaan oleh tim medis.
c. Jika terjadi cedera selanjutnya menjadi tanggung jawab kontingen.

Demikian surat pernyataan ini di buat agar digunakan sebagai mestinya.

Pandeglang,09 februari 2024


Yang Menyatakan,

Amenda Bustami

Anda mungkin juga menyukai