MATRIKS KEGIATAN

URAIAN/ TANGGAL Jumlah

NO KOMPONEN KETERANGAN
KEGIATAN PELAKSANAAN Dana
1 Penyelenggaraan kelas ibu secara Uang 24 November Setiap 200.000
online/offline (Penyelenggaraan transportasi 2023 perjaldis 2
kelas ibu hamil) Lokal (Klaster 1) 26 November orang (lihat
PP 2023 RPK)
KELAS BUMIL
2 Kunjungan rumah bagi ibu hamil, ibu Uang 15 November Setiap 100.000
nifas, neonatus dan bayi oleh transportasi 2023 perjaldis 2
Kader/Mahasiswa/Fasilitator/Tenaga Lokal (Klaster 1) orang (lihat
lainnya (Pendampingan bumil risti) PP RPK)
PEMANTAUAN
BUMIL RESTI
3 Dst.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas …….

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, untuk melengkapi pengajuan panjar kegiatan bulan Oktober
sampai dengan …. tahun 2023, dengan ini kami menyatakan bahwa kegiatan / komponen ………

Akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal pada matriks antara lain

1. Uang transportasi KELAS BUMIL bulan November dilaksanakan pada tanggal 24-26
November tahun 2023)

Demikian surat pernyataan kami buat sesuai dengan rencana yang kami tetapkan.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas …….

……………………………………….