PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN SAMPANG
DESA KAMONING
Jln. Raya Kamuning No. Sampang

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 /031/ 434.503/05/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : BUSTOMI

Jabatan : Pj. KEPALA DESA KAMONING

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HASAN

Tempat/Tgl Lahir : SAMPANG. 01-07-1977

Alamat : DUSUN PERRENG

Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN

Keperluan : Pembelian BBM Bersudsidi di SPBU

Keterangan Pokok : Bahwa nama tersebut diatas benar warga Desa Kamoning dan

membutuhkan BBM untuk kebutuhan pertanian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Kamoning, ……………. 2023

Pj. KEPALA DESA

BUSTOMI