PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
WILAYAH KERJA GURUN
Jl. Batusangkar Gurun km 4 Kecamatan Sungai Tarab

DAFTAR TILIK
KELAS IBU BALITA

Unit :.................................................................
Nama Petugas :.................................................................
Tanggal Pelaksanaan :.................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menyiapkan peserta sesuai kategori umur?
2 Apakah petugas menghimbau peserta untuk membawa buku KIA?

3 Apakah petugas mendiskusikan terlebih dahulu topik/masalah yang

akan dibahas?
4 Apakah petugas menentukan fasilitator dan narasumber?
5 Pada saat kelas dilaksanakan, apakah peserta mengisi daftar hadir?
6 Apakah petugas memberikan sambutan untuk mencairkan suasana
(membuat kesan menyenangkan)?
7 Apakah petugas memperkenalkan diri?
8 Apakah petugas mendiskusikan kesepakatan waktu dengan peserta?
9 Apakah petugas membagikan soal pre test?
10 Setelah pre test, apakah petugas memulai diskusi dengan
mempersilakan peserta untuk bertanya?
11 Jika diperlukan, apakah petugas melakukan sesi praktik?
12 Apakah petugas membagikan soal post test?
13 Apakah petugas mencatat proses pelaksanaan secara rinci?
Jumlah
Nilai : Jumlah Ya X 100% = …………………….
Total