PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NELAYAN
Jl. Kapt. Samadikun Gg. Sinar Harapan No. 2BTelp. (0231) 237269

FORMAT LAPORAN MINGGUAN KLINIK/DPS/PPS/BIDAN

KLINIK/DPS/PPS/BIDAN :
ALAMAT :

NOMOR KONTAK :
PERIODE LAPORAN BULAN : AGUSTUS 2023
Wilayah Kerja Puskesmas Nelayan (Kel. Kebon baru RW 01 – 07)

Minggu Ke –
KOD E
Tanggal
SMS PENYAKIT
I II III IV
6-12 13-19 20-26 27-2 Sep
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue (DBD)
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut (Hepatitis)
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertusis
N AFP ( Lumpuh Layu Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang Tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
AA Hipertensi
AB Diabetes Melitus
X TOTAL KUNJUNGAN

 Diisi setiap hari Sabtu (Rekap Jumlah Kasus dari Minggu – Sabtu) pada bulan berjalan
 Kasus yang di laporkan adalah kasus wilayah kebon baru (RW 01 – 07)
 Di photo kemudian di kirim lewat WhatsApp Grup (WAG) “JEJARING SURVEILANS
PKM”
 Konfirmasi ke nomor 0895346922382