PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

PUSKESMAS BANJARSARI
Alamat: Jln. Raya Banjarsari Km. 02 Tlp. (0265) 650285 Banjarsari
e-mail : Puskesmasbanjarsari@yahoo.co.id

FORMAT LAPORAN MINGGUAN KLINIK/DPS/PPS/BIDAN

KLINIK/DPS/PPS/BIDAN : ______________________________________
ALAMAT : ______________________________________
______________________________________
NOMOR KONTAK : ______________________________________
PERIODE LAPORAN BULAN : MARET 2020

Minggu Ke –
KOD
Tanggal
E PENYAKIT
I II III IV V
SMS
1-7 8-14 15-21 22-28 29-04
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue (DBD)
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut (Hepatitis)
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertusis
N AFP ( Lumpuh Layu Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang Tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
AA Hipertensi
AB Diabetes Melitus
X TOTAL KUNJUNGAN

 Diisi setiap hari Sabtu (Rekap Jumlah Kasus dari Minggu – Sabtu) pada bulan berjalan
 Di photo kemudian di kirim lewat WhatsApp Grup (WAG) “JEJARING SURVEILANS
PKM”
 Konfirmasi ke nomor 082127433224 / 085320717259